Облитерирующий бронхиолит

Эта форма свойственна аденовирусной инфекции, она отличается от описанной выше картины крайней тяжестью и частой хронизацией. В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов (< 1 мм в диаметре) с последующей облитерацией просвета. В паранхиме легких находят также экссудат. В пораженном участке легкого развивается эндартериит, с сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. Исход процесса - либо склероз доли или целого легкого, либо, чаще, сохранение воздушности дистрофичной невентилируемой легочной ткани с признаками гиперфузии («сверхпрозрачное легкое»)

Клиническая картина:

• Резкая дыхательная недостаточность.

• Стойкая фебрильная температура.

• Может быть конъюнктивит.

• Масса мелкопузырчатых хрипов, крепитация.

• Удлиненный и затрудненный вдох, может быть свистящий выдох.

• Гипоксия, гипертапния, цианоз.

• В гемограмме - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз.

• R-грамма - обширные чаще односторонние мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.

Летальный исход наступает в результате дыхательной недостаточности, обычно при двустороннем процессе. Прогностические неблагоприятным фактором является сохранение обструкции после нормализации температуры.

Лечение облитерирующего бронхиолита:

• Представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств.

• АБ не предотвращают стойкой облитерации бронхиол, их используют эмпирически.

• Стероиды (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут. с постепенной отменой).

• Инфузионная терапия проводится по общим правилам, но с минимумом в/венных инфузий жидкости.

• Гепарин 100-200 ЕД/кг/сут.

• При уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики.

• Вибрационный массаж и постуральный дренаж - обязательно!

Диспансерное наблюдение в течение 1 года. При сомнении в исходе показана сцинтиграфия.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит является самостоятельной нозологической формой, характеризуется отсутствием необратимых морфологических и функциональных изменений в бронхолегочной системе и склонностью к затяжному течению. При установлении диагноза РБ у детей учитывается количество повторных заболеваний в течение года (3 раза и более).

Выделяют первичный и вторичный РБ. В развитии первичного РБ имеют значение предрасполагающие факторы:

а) эндогенные;

• наследственная предрасположенность к респираторным заболеваниям;

• генетические (принадлежность к мужскому полу, группа крови А(II), особенности иммунологической реактивности);

• возраст (болеют чаще дети раннего возраста);

• аномалии конституции;

• вегетативные расстройства;

• гипофункция щитовидной железы;

• длительная персистенция вирусов;

• хроническая ЛОР-патология у ребенка;

б) экзогенные:

• загрязнение атмосферы (свинец, пары бензина, дым);

• пассивное курение;

• неблагоприятные жилищно-бытовые условия;

• климатические особенности;

• хронические неспецифические бронхолегочные заболевания в семье.

Обострения РБ обусловлены:

• ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусы);

• бактериями (пневмококк, гемофильная палочка и др.);

• микоплазмой;

• вирусно-вирусными и вирусно-бактериальными ассоциациями.

Патогенез. Источником формирования РБ является перенесенный в раннем детском возрасте острый бронхит. Склонность к рецидивам обусловлена снижением неспецифической резистентности и иммунологической реактивности в силу перечисленных выше эндогенных и экзогенных факторов. В формировании затяжного воспалительного процесса в бронхах доказана мембранодестабилизирующая роль эндогенных фосфолипаз, лизосомальных ферментов, дефицита природных биоантиокислителей и антиоксидантных ферментных систем защиты организма, дефицит гормонов щитовидной железы. Длительная персистенция вирусов у больных РБ, оказывает неблагоприятное влияние на иммунологическую реактивность, вызывая ее депрессию, что способствует возникновению новых эпизодов РБ.

Диагностические критерии РБ:

• частые обострения (3 и более раз в год);

Клиническая картина:

• Рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 недели.

• Общее состояние нарушается мало.

• Рецидивы совпадают с сезонностью ОРВИ.

• Кашель сначала сухой, затем влажный со слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

• Выслушиваются грубые сухие и средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные с обеих сторон.

• Показатели крови меняются мало.

• У 10% больных РБ на R-грамме повышена прозрачность легких.

• Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) у половины больных РБ выявляет обструктивные нарушения. При проведении пробы с бронходилататорами у 20% детей выявляют скрытый бронхоспазм.

Клиническое течение:

• сезонность обострений (весна, осень, реже зима);

• склонность к затяжному течению (14 дней и более);

• повышение температуры тела до субфебрильных цифр, либо обострения протекают на фоне нормальной температуры тела;

• повышенная кашлевая готовность;

• более длительное сохранение R-логических изменений, характерных для острого бронхита.

Существует группа детей с вторичными РБ на почве:

• ГЭР;

• аспирационного синдрома;

• инородных тел в бронхах;

• муковисцидоза, дефицита ₁-антитрипсина;

• первичных иммунодефицитных состояний;

• врожденных пороков органов дыхания.

Лечение рецидивирующего бронхита:

• Проводится также, как и острого.

• Оптимальный воздушный режим (температура воздуха 18-20⁰С; влажность не ниже 60%).

• Отхаркивающие и муколитики.

• При подозрении на бронхоспазм - спазмолитики внутрь или в ингаляциях.

• АБ только при признаках бактериального воспаления.

• Противовоспалительная терапия - эреспал.

• В качестве базисного лечения - кетотифен (0,05 мг/кг/сут.) 3-6 мес.

• Для профилактики рецидивов - рибомунил.

Принципы лечения:

• уход и организация режима ребенка;

• этиотропная терапия: а) противовирусные препараты (интерферон), б) антибактериальные (макролиды);

• откашливающие средства;

• стабилизаторы мембран (унитиол, витамин Е, эссенциале);

• детям с эутиреоидным зобом L-тироксин 1 мг/кг в день;

• ингаляции;

• кинезитерапия;

• ЛФК;

адаптогены (жень-шень, элеутерококк).

Для профилактики обострений рекомендуется:

• коррекция вегетативной дисфункции;

• назначение витамина Е 1,5 мг/кг внутрь на протяжении 5-6 недель в весенне-осеннее время, адаптогенов и стимулирующей терапии (чередующимися курсами) не менее 3-х двухмесячных курсов в год и 2 курсов в последующие годы.

Прогноз:

• возможно излечение;

• трансформация в хронический бронхит;

• трансформация в бронхиальную астму.

ЛФК, пребывание за городом 2-3 летних месяца.

Диспансерное наблюдение в течение 2 лет.