Контрольные вопросы по теме занятия

1. Классификация аномалий родовой деятельности.

2. Методы определения характера родовой деятельности.

3. Патологический прелиминарный период: клиника, диагностика, лече­ние.

4. Слабость родовой деятельности: клиника, диагностика, лечение.

5. Чрезмерно сильная родовая деятельность: клиника, диагностика, ле­чение.

6. Дискоординированная родовая деятельность: клиника, диагностика, лечение.

7. Классификация, абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения, послеоперационные осложнения.

58

8. Современные методы оперативного родоразрешения путем кесарева

сечения.

9. Течение беременности и родов у женщин после операции кесарева се­чения.

10. Акушерские щипцы: виды, устройство, показания и условия для на­ложения акушерских щипцов, возможные осложнения.

11. Техника наложения полостных и выходных акушерских щипцов.

12. Вакуум-экстрация плода: показания, условия, техника операции, ос­ложнения.

Учебный материал

Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем современного акушерства. Частота аномалий сокра­тительной деятельности матки составляет 15—20% среди всех рожающих жен­щин, чаще у первородящих (80-85%), чем у повторнородящих (15-20%).

Классификация аномалий сократительной деятельности (Е.А. Чер-нуха, 1991 г.):

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки):

1) первичная;

2) вторичная;

3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординиронанная родовая деятельность:

1) дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);

3) судорожные схватки (тетания матки);

4) циркулярная дистоция матки.

Таблица 1

Практическая классификация активности сократительной деятельности матки в родах (Караш Ю.М., 1982)

Определяемые признаки	Оценка активности сократительной деятельности матки в баллах
	0	1	2
Интенсивность схваток	Слабое напряжение матки Свободная пальпация плода во время схваток. Отсут­ствие изменения ЧСП во время схваток. Нормальные осцил­ляции ЧСП.	Преобладание схваток умеренной силы. Невоз­можность пальпации плода в течение 20 с. и меньше, незначительное (до 15 в 1 мин.) измене­ние базальной ЧСП во время схватки.	Преобладание** силь­ных схваток. Невоз­можность пальпации плода более 20 с. Изме­нение базальной ЧСП во время большинства схваток на 20 уд/мин, и более.
Продолжитель­ность схваток	Менее 30с.	До 50 с.	Свыше 50 с.
Частота схваток за 10 мин	1 и менее	2-3	4-5**

59

Аритмичность* схваток	В пределах 3 мин и более	2-1 мин	Менее 1 мин
Тонус матки в интервалах ме­жду схватками	Незначительная раз­ница в напряжении во время схваток и в ин­тервалах между ними	Полноценное расслабле­ние матки Отсутствие болей между схватками	Неполное** расслабле­ние матки Прогресси­рующее усиление тону­са Боли между схват­ками

Примечание: * Разница по длительности периода между последовательными маточ­ными циклами, например, схватки через 5-8 мин ** К сумме баллов прибавляют по 1 баллу при 1) сильных продолжительных схватках, во время которых пальпация плода невозможна и после окончания которых регистрируется урежение (менее 110-100 уд/мин) сердцебиения плода, 2) при увеличении частоты схваток свыше 5 за 10 мин, 3) при отсутствии достаточно­го расслабления матки между схватками, сохранении выраженной болезненности в интерва­лах между сокращениями, сокращениях матки типа тетануса ЧСП — частота сердцебиения плода

Активность сократительной деятельности матки 2 балла и менее соответ­ствует гиподинамии матки в родах, которая обычно проявляется затяжным те­чением родов, первичной или вторичной слабостью родовой деятельности. Ак­тивность в пределах 3-8 баллов характерна для нормодинамии матки. Значи­тельный диапазон в баллах при нормодинамии отражает типичную для боль­шинства нормальных родов прогрессирующую интенсификацию сократитель­ной активности матки ъ процессе родового акта, главным образом усиление и учащение схваток. Активность 9-10 баллов характерна для гипердинамии, при которой может наблюдаться как укороченное течение родов (быстрые или стремительные), так и замедленное их течение (при дистоции) или судорожная родовая деятельность (при ригидности шейки матки или спазме зева).

Диагностика биологической готовности организма к родам

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии биологиче­ской готовности организма беременной женщины к родам, которая характери­зуется наличием сформированной родовой доминанты. Состояние готовности организма к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, происходя­щими в матке, для диагностики которых применяют следующие тесты:

• определение «зрелости» шейки матки;

• окситоциновый тест;

• нестрессовый тест;

• маммарный тест;

• тест, основанный на изменении величины сопротивления шейки матки электрическому току;

• цитологическое исследование влагалищных мазков.

Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель беременности, что дает основание выделить так называемый подгото­вительный период или предвестники родов. Предвестники родов в свою оче­редь переходят в прелиминарный период, а прелиминарный период — в роды.

60

Признаки «зрелости»шейки матки	Баллы
	0	1	2
консистенция	плотная	Размягчена, но в обл. внутреннего зева уплотнена	мягкая
Длина шейки матки	Больше2 см	1-2 см	Менее 1 см или сглажена
Проходимость канала	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	Канал шейки матки проходим для 1 пальца, но определяется уплотнение в обл. внутр. зева	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	кзади	Слегка кзади	срединное

Примечание 0-2 балла - шейка матки «незрелая», 3-4 балла - недостаточно «зрелая», 5 и более баллов - «зрелая»

Нормальный прелиминарный период

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.

2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.

3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.

4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем па-раметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный идр.

5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.

6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родо-вую деятельность наблюдается в 70% случаев.

Патологический прелиминарный период

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).

2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.

3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):

• шейка матки, как правило «незрелая»;

• не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на дли- тельно продолжающиеся схваткообразные боли;

• при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;

• отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов — меньше 0,5;

61

• при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что сви- детельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.

6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярное схваток — дифференциальный диагноз между патологическим прелиминарны» периодом и слабостью родовой деятельности.

7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличена расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в даль нейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.

8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основные этиологические моменты, приводящие к развитию клиниче- ских проявлений патологического прелиминарного периода, — функциональ- ные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные на рушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период на-блюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беремен-ности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, не» правильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.

1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в до­зе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натри хлорида и вводят внутривенно.

2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутри- мышечно 2 раза в сутки.

3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг Р§Е₂ (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.

4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют ин- травагинальный Простин Е₂ гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е₂ 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).

5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% — 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% — 2 мл, баралгин 5 мл внут-римышечно.

6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить ей сон-отдых: повторно ввести 10 мг

62

седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% — 2 мл) и 20 мг промедола (1% — 2 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% — 10-20 мл.

7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использо­вать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, рас­положенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, про­должительностью 2-2,5 часа.

8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в актив­ной фазе родов, которые обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств — окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.

9. Комбинированное применение седативных, аналитических, спазмо­литических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.

10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с до­ношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушер­ским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальны-ми заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразре-шение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриут­робной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.

Слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности — это состояние, при котором интенсив­ность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглажива­ние шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его со­ответствии размерам таза происходит замедленными темпами.

Первичная слабость родовой деятельности — возникает с самого начала родов, развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импуль­сы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстроген­ной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минераль­ного обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы.

Клиническая картина первичной слабости родовой деятельности разно­образна. Более благоприятны — редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточ­ной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности наблюдается:

• снижение интенсивности схватки — ниже 30 мм рт. ст.;

• снижение частоты схваток — менее 2-х за 10 мин;

• снижение тонуса матки — менее 8 мм рт. ст.;

• единица Монтевидео — менее 150;

63

• сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;

• предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;

• продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.

Осложнения при первичной слабости родовой деятельности:

• нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод;

• инфицирование половых путей роженицы;

• внутриутробная асфиксия или гибель плода;

• длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровоте-чение, воспалительные заболевания.

Тактика ведения родов при первичной слабости родовой деятельности:

1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебно­го акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:

• оксибутират натрия (ГОМК) 20% — 20 мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% — 20 мл;

• виадрил 2,5% 10-15 мг на 1 кг массы внутривенно, медленно за 3-5 мин;

• *электросон.

За 30 мин до применения указанных методов проводят премедикацию пу- ; тем введения: промедола 2% — 1 мл; пипольфена 2,5% — 1 мл; атропина 0,1% — 1 мл; димедрола 1% — 2 мл; дроперидола — 5 мл. Препараты можно приме­нять в комбинации (2-3 препарата).

2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необ­ходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В, (50-100 мг) в рас­творе глюкозы 40% — 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% — 10 мл или кальция глюконат 10% — 10 мл внутривенно.

3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам реко­мендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипро-пионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% — 10 мг внутримышечно.

4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или об-зиданом по схемам:

• 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно, начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 мин на 5 ка-

64

пель до получения эффекта; но не более 40 капель в 1 мин.

• трансбукальное применение дезаминокситоцина, начиная с 25 ЕД с интервалом 30 мин Максимальная доза 100 ЕД окситоцина.

• внутривенное введение простагландина ?2_а 5 мг и Е₂1 мг в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель до 25-30 в 1 мин.

• внутривенное введение 1 ампулы Простин Е₂ 0,75 мг на 500 мл физио­логического раствора или 5% глюкозы, начиная с 8-10 капель в 1 мин, увели­чивая дозу каждые 30 мин на 10 капель, максимальная скорость — 40 капель в 1 мин. При недостаточной динамике добавляют через 3 часа в инфузионный раствор 2,5 ЕД окситоцина.

• обзидан или анаприлин в таблетках по 20 мг через 20-30 мин 5-6 раз;

• внутривенное введение обзидана 5 мг в 300-400 мл физиологического раствора натрия хлорида. Через 1 час от начала применения обзидана или по окончании возможно введение окситоцина внутримышечно 0,2 мл 2-3 раза че­рез 20-30 мин либо внутривенно 3 ЕД в 400 мл физиологического раствора.

5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл.

6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальный режим — использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаля­ции 20-30 мин.

7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способст­вует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроцирку­ляции, улучшает функциональное состояние системы мать—плацента-плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов.

8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости могут быть:

• многоводие;

• плоский плодный пузырь;

• вялый плодный пузырь;

• подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пу­зыря).

9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотоко-граммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощен­ный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии ус­ловий для родоразрешения через естественные родовые пути показано опера­тивное родоразрешение путем кесарева сечения.

В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчивают­ся благоприятно.

Вторичная слабость родовой деятельности возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности, чаще в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой деятельности

65

разнообразны. Факторы, приводящие к первичной слабости родовой деятельно­сти, могут быть причиной вторичной слабости, если они менее выражены и оказывают влияние лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.. Причины вторичной слабости следующие: передозировка веществ, расслабляющих матку (25%), неправильные предлежания и положения плода (25%),анатомически или клинически узкий таз (50%). В результате вторичной слабо­сти родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить,остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомле­нию роженицы и возникновению осложнений.

Тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности:

1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роже­нице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простаглан-динами и др. (см. выше), если это истинная слабость.

2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% — 20 мл с витамином С 5% — 3-5 мл или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% — 5-10 мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно либо внутривенно.

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде ро- дов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для бы- строго родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости мало- го таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблет- ку окситоцина (25 ЕД) трансбукально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение - наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец - в зависи­мости от имеющихся условий.

6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути — 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода — 40%, кесарево сечение — 10%.

Слабость потуг может быть первичной и вторичной. Первичная сла­бость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у много­рожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефек­тах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причи­ной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может

66

быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой дея­тельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение пред­лежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокра­щений поперечно-полосатой мускулатуры.

Тактика ведения родов при слабости потуг:

1. Применение стимулирующих матку средств как и при вторичной сла­бости родовой деятельности.

2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни.

3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию.

4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии по­казаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в на­чале второго периода родов производят кесарево сечение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные — у пер­вородящих 4 часа, у повторнородящих — 2 часа — неблагоприятны как для ма­тери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:

• повышение интенсивности схватки — более 50 мм рт. ст.;

• повышение частоты схваток — более 5 за 10 мин;

• повышение тонуса матки — более 10 мм рт. ст.;

• Единица Монтевидео — более 320;

• схватки следуют одна за другой;

• потуги бурные и стремительные;

• роженица находится в состоянии возбуждения.

Осложнения:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрывы тканей мягких родовых путей;

• атония матки;

• заболевания в послеродовом периоде;

• внутричерепные травмы у новорожденных;

• увеличение перинатальной смертности.

67

Тактика ведения родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз (3-адреноми-метиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора на­трия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начи­ная с 5-8 капель в 1 мин, постепенно увеличивая дозу до нормализация родо­вой деятельности. Через 10 мин после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему ре­комендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.

2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% — 10-15 мл с одновре­менным введением под кожу раствора омнопона 2% — 1 мл или раствора про-медола 2% — 1мл.

4. Роженицу рекомендуется укладывать на бок, противоположный спин­ке плода, и принимать роды в таком положении.

5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.

Дискоординированная родовая деятельность.

Дискоординация — отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в I периоде ро­дов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Прц дискоординации наблюдается:

• болезненность, нерегулярность схваток, временами частые схватки;

• асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки при гистерографии;

• нарушение тройного нисходящего градиента;

• болезненность в области поясницы и нижних отделах живота;

• неодинаковое напряжение в различных отделах матки при пальпации;

• незрелость шейки матки, замедление или отсутствие раскрытия шейки матки;

• предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз;

• утомление роженицы;

• прекращение схваток. Осложнения:

• преждевременное излитие околоплодных вод;

• внутриутробная асфиксия плода;

• аномалии отслойки плаценты;

• задержка частей плаценты в полости матки;

• кровотечения.

Гипертонус нижнего сегмента — это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространя-

68

ется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки.

При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:

• выраженная родовая деятельность, но схватки более болезненные;

• нет раскрытия шейки матки или динамика ее плохо выражена;

• предлежащая часть не продвигается;

• высокий тонус нижнего сегмента матки.

Осложнения:

• несвоевременное излитие околоплодных вод;

• вторичная слабость родовой деятельности;

• внутриутробная гипоксия плода.

Судорожные схватки — характеризуются длительным сокращением ма­точной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются.

При судорожных схватках наблюдается:

• повышение частоты схваток — 5—6 за 10 мин;

• снижение интенсивности схватки;

• резкое повышение тонуса матки;

• «распирающие» боли в животе;

• позывы на мочеиспускание и дефекацию;

• матка каменистая, болезненная при пальпации; форма ее изменена;

• роженица беспокойная.

Циркулярная дистоция обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко.

При циркулярной дистоции наблюдается:

• сильные боли, локализующиеся в области контракционного кольца;

• визуально можно определить перетяжку на матке в области контрак­ционного кольца;

• легко пальпируется кольцевидное втяжение на матке;

• во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону;

• раскрытие шейки матки замедлено или прекращается;

• роды принимают затяжной характер;

• отмечается страдание плода.

Тактика ведения родов при дискоординированной родовой деятельности:

1. Лечебный акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия.

2. Применение спазмолитиков, анальгетиков, седативных препаратов.

3. Применение токолиза с использованием (3-адреномиметиков.

4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано родо-разрешение путем операции кесарева сечения.

5. Ошибка — назначение окситотических средств для лечения.

69

Кесарево сечение — операция, предназначенная для родоразрешения женщины путем лапаротомии и рассечения стенки матки, когда роды через ее естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровож­даются различными осложнениями для матери и плода. Частота этой операции в акушерской практике составляет в среднем 15%. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 1,5 раза. Уровень материнской смертности со­ставляет 0,2%. Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути, поэто­му операцию проводят строго по показаниям. Показания к проведению кесаре­ва сечения разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые из­менения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой сис­темы с признаками декомпенсации и др.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие.

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

70

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода.

3. Глубокая недоношенность.

4. Все иммунодефицитные состояния.

5. Продолжительность родов более 12 часов.

6. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

7. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

8. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском ста­ционаре.

9. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экст-раперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительно­сти безводного периода более 12 часов.

Виды кесарева сечения:

А. 1. Плановое. 2. С началом родовой деятельности. 3. Экстренное.

Б. 1. Трансперитонеальное:

• классическое;

• в нижнем сегменте;

• малое кесарево сечение.

2. Экстраперитонеальное.

3. Влагалищное кесарево сечение.

В настоящее время наиболее распространенный метод — трансперитоне-альное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении могут возникнуть интраоперационно и в послеоперационном периоде:

• кровотечение;

• тромбоз глубоких вен;

• эндометрит, сальпингит, инфицирование раны;

• ателектаз легкого;

• эмболия легочной артерии;

• осложнения анестезии.

Акушерские щипцы предназначены для извлечения живого плода за го­ловку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1%. Акушерские щипцы — влекущий, но не исправляющий, и захватывающий ин­струмент.

В настоящее время имеется более 200 моделей и 600 модификаций аку­шерских щипцов.

Распространение получили следующие типы акушерских щипцов:

71

1) русские, прямые щипцы И.П. Лазаревича с незначительной тазовой кривизной и неперекрещивающимися ложками;

2) английские щипцы Симпсона в модификации Феноменова — короткие щипцы с выраженной тазовой кривизной и перекрещивающимися ложками, снабжены подвижным замком;

3) французские щипцы Левре — это длинные щипцы, имеющие две кри­визны и винтовой неподвижный замок, рукоятки не соприкасаются;

4) немецкие щипцы Негеле представляют комбинацию английских и французских щипцов, замок ограничен в подвижности и для его замыкания требуется строго параллельное расположение и одинаковая высота ложек.

Согласно классификации зарубежных авторов, выделяют следующие ти­пы акушерских щипцов:

а) щипцы Симпсона применяют для тракций при переднем виде затылоч- ного предлежания;

б) щипцы Тукера-МакЛина используют для поворота из заднего вида за-'тылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлече- ния плода;

в) щипцы Килленда и Бартона — при поперечном расположении стрело- видного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания;

г) щипцы Пайпера предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов: щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которцых состоит из трех частей — собственно ложка, захватывающая головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см; замковая часть; руко­ятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при скла­дывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т.е. латерально, и : лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны — головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не ка­саются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сло­женных щипцах 8 см, тазовая — 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина — до 40 см; масса — до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы:

• слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоско­сти таза свыше 2-х часов и отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции;

• слабость потуг;

• кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов;

• противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экс-трагенитапьная патология — сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация);

• тяжелые формы нервно-психических расстройств.

2. Показания со стороны плода:

72

• угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

• угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов:

• гибель плода;

• гидроцефалия или микроцефалия;

• лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания;

• анатомически и клинически узкий таз;

• глубоконедоношенный плод;

• неполное раскрытие маточного зева;

• прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз;

• тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов.

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Способы наложения акушерских щипцов:

1. Выходные щипцы (низкие, типичные) накладываются на головку, на­ходящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Высокие щипцы накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

• введение ложек щипцов после влагалищного исследования;

• замыкание замка щипцов;

• пробная тракция;

• собственно тракция для извлечения плода;

• снятие щипцов.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:

• в плоскости входа — косо вниз, к носкам сидящего акушера;

• в полости таза — горизонтально, на колени сидящего акушера;

• в плоскости выхода — снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

2. О последовательности введения ложек щипцов:

• левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы («три слева»);

• правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза.

73

3. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

• верхушки щипцов должны быть обращены в сторону проводной точ­ки;

• щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

• проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов. Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного со­членения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим парали- чом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищнопузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование тема-:том, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдав-ление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление моз­га; кровоизлияния в полость черепа.

Вакуум-экстракция плода — это метод родоразрешения, предназначен- ный для извлечения плода за головку с помощью вакуум-экстрактора.

Вакуум-экстактор состоит из чашечки, гибкого шланга и вакуумного на- coca. Типы вакуум-экстрактора:

• вакуум-экстрактор Мальстрема состоит из металлической чашечки (7,6-15,2 см в диаметре), накладываемой на головку плода. Под чашечкой создается отрицательное давление, не превышающее 0,7-0,8 кг/см². Затем произ- водят тракцию для проведения головки плода через родовые пути.

• экстрактор с пластиковой чашечкой имеет растяжимую чашечку, ко-торая легче фиксируется к головке плода, ее использование менее травматично. Величина отрицательного давления 0,7-0,8 кг/см².

• экстрактор с мягкой чашечкой.

Показания для вакуум-экстракции:

• слабость родовых сил, не поддающаяся консервативной терапии;

• дистресс плода.

Противопоказания для проведения вакуум-экстракции:

• несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода;

• разгибательные предлежания плода;

• гестационный возраст менее 36 недель;

• необходимость исключения потуг при тяжелых соматических заболе- ваниях роженицы.

Условия проведения операции:

1. Полное раскрытие зева.

2. Вскрытие плодного пузыря.

3. Соответствие размеров таза и головки.

4. Затылочное предлежание плода.

Техника операции вакуум-экстракции плода:

1. В правую руку берут чашечку и вводят ее боковой стороной во влага­лище, контролируя движение пальцами левой руки. Выбор размера чашечки за-

74

висит от размеров влагалища и промежности.

2. Прижав чашечку к головке плода ближе к малому родничку, в течение 2-4 минут создают отрицательное давление.

3. Расположив пальцы на шланге около чашечки, совершают тракции во время каждой потуги. Направление тракции должно соответствовать естествен­ному механизму родов.

4. После рождения теменных бугров устраняют отрицательное давление и отделяют чашечку от головки плода.

5. Далее для выведения головки плода применяют ручные приемы. Не­обходимо закончить родоразрешение в течение 15-20 минут.

Осложнения:

1. Ссадины и рваные раны на головке — 12,6%.

2. Кефалогематома — 6%.

3. Внутричерепное кровоизлияние — 0,35%.

задания для самостоятельной работы студента

При изучении темы занятия необходимо:

• вспомнить строение женских половых органов и изменения, происхо­дящие во время родов;

• усвоить из литературы и лекционного материала клиническое течение родов по периодам, принципы развития нормальной родовой деятельности;

• определить группы лекарственных веществ, влияющих на сократи­тельную активность матки, объяснить их фармакологическое действие и влия­ние на плод и новорожденного;

• обратить внимание на признаки начала родов, особенности родовой деятельности и возникновение аномалий родовой деятельности;

• знать классификации аномалий родовой деятельности (Е.А. Чернухи, Ю.М. Караша);

• знать методы диагностики биологической готовности организма жен­щины к родам;

• уметь правильно выбрать тактику ведения родов в зависимости от ви­да аномалии родовой деятельности;

• изучить показания, противопоказания, условия и технику операции ке­сарева сечения, его исходы для матери и плода;

• изучить виды и строение акушерских щипцов; показания, противопо­казания, условия и технику наложения акушерских щипцов;

• изучить виды, показания, противопоказания, условия и технику нало­жения вакуум-экстрактора.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Первородящая 35 лет поступила в родильное отделение через 10 часов после начала схваток. Околоплодные воды не отходили. Беременность доно­шенная, протекала без осложнений. Таз нормальный. Положение плода про-

75

дольное, II позиция. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа на уровне пупка, 136 ударов в 1 мин., ритмичное, ясное. Схватки короткие, слабые, по 25-30 сек., через 8-10 мин. В течение последующих 2-х часов родовая деятельность остается прежне­го характера.

Влагалищное исследование, вход во влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края зева толстые, открытие зева — 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз Мыс не достигается, деформации таза нет.

Вопросы: 1. Диагноз. 2. Как вести роды?

Задача 2

Беременная Л., 30 лет, поступила в родильное отделение в связи с начав­шейся родовой деятельностью и подтеканием околоплодных вод. Беременность 3-я, роды 2-е, в срок.

Размеры таза: 26x28x32x20. Окружность живота — 102 см, высота стоя- ния дна матки — 36 см. Положение плода продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 мин. Родовая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. Схватки через 7-8 мин по 20-25 сек. Через 4-5 часов схватки стали через 10-12 мин по 20-25 сек., в связи с чем была начата родоактивация. Схватки остава- лись слабыми, роженица дремлет

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее мягкие, по- датливые. Раскрытие маточного зева на 4-5 см. Плодного пузыря нет. Головка плода в плоскости входа в малый таз Стреловидный шов в правом косом раз- мере. Малый родничок слева и спереди. На головке небольшая родовая опу-холь.

Вопросы 1. Диагноз. 2. Ошибка в ведении родов. 3 Дальнейшая тактика врача?

Задача 3

Беременная Б., 32 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи; 08.01.93 г. в 22 ч 45 мин. с кровянистыми выделениями со сгустками из поло- вых путей, начавшимися в 22 часа. В приемное отделение внесена на носилках.

Данные анамнеза: ничем не болела, развивалась нормально. Месячные с 14 лет, установились сразу, длительностью 3 дня через 28 дней, в умеренном количестве, безболезненные. Половая жизнь с 21 года. Беременность четвертая: первая закончилась преждевременными родами в 1985 г (масса ребенка 2200 г, живой), вторая - через год медицинским абортом без осложнений, третья - мертворождением в 1987 г. После этого не беременела и не предохранялась, Последние месячные 15.04.92 г. Первое шевеление плода 01.09. 92 г. Беремен­ность протекала без осложнений. Кровотечение появилось без видимой причи­ны, кровопотеря составила около 100 мл. При поступлении на белье обнаруже­ны небольшие пятна крови.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 ударов в 1 мин Кожа обычной окраски. Высота стояния дна

76

матки — 42 см Окружность живота — 105 см Тонус и форма матки обычные. Положение плода продольное, предлежащая часть — голова, баллотирующая высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода — 148 ударов в 1 мин, яс­ное, ритмичное. Схваток нет. В 23 часа 45 мин при развернутой операционной произведено влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования: шейка матки мягкая, длиной 2,5 см, свободно пропускает 2 пальца. Предлежит мягкая, шероховатая ткань. Предле­жащая часть ребенка неясна, находится высоко над входом в малый таз. Во время осмотра началось кровотечение струйкой.

Вопросы: 1. Диагноз. 2. Объективные признаки, подтверждающие диаг­ноз. 3 Тактика врача. 4. Причины маточного кровотечения. 5. Какие методы лечения показаны при данной ситуации?