9.Осложнения холецистита

Осложнения холецистита

эмпиема и водянка желчного пузыря,

инфильтрат и перивезикальный абсцесс,

холангит,

механическая желтуха,

панкреатит,

перфорация,

перитонит.

Эмпиема желчного пузыря

обтурация желчного протока камнем,

скопление гноя в желчном пузыре,

при гибели инфекции - водянка,

при вовлечении соседних органов - инфильтрат.

Клиника

болевой синдром,

воспалительный синдром,

диспептический синдром,

перитонеальный синдром,

с-м динамической кишечной непроходимости.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Боаса, Щеткина-Блюмберга.

Лабораторные и специальные методы исследования

лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы,

дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата,

ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)

Лечение консервативное + хирургическое

Прободной холецистит

протекает с явлениями местного или разлитого перитонита,

выделяют четыре фазы течения заболевания:

1.шоковую,

2. мнимого благополучия,

3. печеночной недостаточности,

4. гнойных осложнений

Шоковая фаза:

жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов).

возбуждение и чувство страха,

бледность и цианоз лица,

одышка, боли за грудиной,

пульс частый, АД снижается,

живот напряжен,

рвота желчью,

высокая температура.

Фаза мнимого благополучия

(до 20-24 часов)

исчезает боль,

нормализуется АД,

пульс частый,

температура субфебрильная,

исчезает напряжение брюшной стенки,

болезненность в правой половине живота сохраняется.

Фаза печеночной недостаточности:

нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория),

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,

нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника),

изменение электролитного состава крови (концентрация К+ в плазме повышается, Na + -снижается, в эритроцитах -наоборот.

снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз,

симптомы раздражения брюшины.

Фаза гнойных осложнений:

(терминальная)

печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность,

выраженные сердечно-сосудистые нарушения,

перитонит.

Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков

Протекает с клиническими проявлениями: холедохолитиаза, холангита, стриктуры холедоха, папиллита, стеноза фатерова соска.

Основной симптом - механическая желтуха.

Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал.

При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увеличение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных.

Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Лечение: консервативное + хирургическое.

Острый ферментативный холецистит

процесс деструкции желчного пузыря протекает бурно и быстро,

нет явной воспалительной реакции со стороны окружающих органов,

развиваются пропотные желчные перитониты за счет наличия в желчном пузыре ферментов поджелудочной железы.

Диагноз основывается:

на хорошо собранном анамнезе,

клиническом обследовании (УЗИ, лаб. данные).

Лечение: консервативное + хирургическое.

Абсцессы печени

билиарный путь,

сосудистое русло.

Клиника зависит от:

обширности очага поражения,

длительности заболевания,

вирулентности микрофлоры,

защитных сил организма.

Основные признаки: высокая температура, общее недомогание, ознобы, проливной пот, боль в правом подреберье.

Диагностика: анамнез, клиника, лабораторные показатели, УЗИ, КТ.

Лечение

хирургическое (пункция или лапаротомия и дренирование) + антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Внутренние желчные свищи

между желчным пузырем и 12-перстной кишкой,

между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой,

между желчным пузырем и желудком и др.

Диагностика

R-контрастное исследование,

УЗ-исследование,

Компьютерная томография.

Лечение

Хирургическое

Наружные желчные свищи

возникают после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу.

Диагностика

R-контрастное исследование.

Лечение

хирургическое

Осложнения во время операции

Повреждение холедоха.

Повреждение печеночных протоков.

Дифференциальная диагностика

острый аппендицит,

острый панкреатит,

прободная язва желудка и 12ПК,

острая кишечная непроходимость,

тромбоз мезентериальных сосудов,

инфаркт миокарда,

гепатит,

плеврит, пневмония,

дискинезии желчных путей.

Холедохолитиаз

Наличие камней в общем желчном протоке носит название холедохолитиаз. Эти камни могут попадать в холедох из желчного пузыря через пузырный проток или образовываться непосредственно в общем желчном протоке, даже у пациентов после выполненной ранее холецистэктомии. Холедохолитиаз может протекать в двух клинических формах - симптоматической и бессимптомной. При симптоматическом холедохолитиазе желчные камни периодически вызывают закупорку желчных протоков, которая в зависимости от ее уровня и протяженности может проявляться желчными коликами, желтухой, холангитом или панкреатитом. Бессимптомный холедохолитиаз обычно выявляется во время холангиографии приблизительно у 15% пациентов, подвергающихся холецистэктомии.

Закупорка желчных протоков является первым звеном в длинной цепочке нарушений, которые начинаются с повышения давления в протоках. Иногда при значительном его повышении желчный камень, вызывающий закупорку протоков, может сместиться и самостоятельно пройти в двенадцатиперстную кишку. Если этого не происходит, то желчные протоки проксимальнее места закупорки расширяются и могут развиваться осложнения.

Боли, возникающие у пациентов с холедохолитиазом, похожи на боли при остром холецистите. Это обычно глубоко локализованные боли висцерального характера с небольшими изменениями по интенсивности. Локализуются боли, как правило, в эпигастральной области или правом подреберье и иррадиируют в спину. В тех случаях, когда происходит "заклинивание" камня на уровне ампулы фатерова соска, боли носят опоясывающий характер. Пациенты с механической желтухой, развивающейся вследствие длительной закупорки желчных протоков, отмечают потемнение мочи и осветление кала (вплоть до полностью белого - так называемого ахоличного). Нередко возникают тошнота и рвота, жалобы на боли в спине. При бессимптомном холедохолитиазе лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, хотя при скрининговом исследовании функциональных печеночных проб иногда обнаруживается повышение уровня щелочной фосфатазы или общего билирубина. У пациентов с симптоматическим холедохолитиазом может наблюдаться желтуха (как клинически, так и по данным биохимических показателей) с повышением уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз. Увеличение содержания только щелочной фосфатазы не играет большой роли в постановке диагноза холедохолитиаза, но в сочетании с расширением желчных протоков или повышением уровня общего билирубина значение этого билиарного протокового фермента значительно повышается.

Кроме того, степень повышения уровня печеночных ферментов не всегда соответствует степени нарушения проходимости желчных путей. Увеличение содержания общего билирубина обычно отмечается позже повышения уровня щелочной фосфатазы. Содержание общего билирубина в сыворотке крови от 34,2-171,0 мкмоль/л и выше обычно наблюдается при паренхиматозных заболеваниях печени или злокачественном нарушении проходимости желчных протоков. Изменение интенсивности желтухи (так называемая флуктуирующая желтуха) является характерным признаком холедохолитиаза и помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные нарушения проходимости желчных протоков.

Диагностические манипуляции, позволяющие поставить диагноз холедохолитиаза, включают ультразвуковое сканирование, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную холангиографию и HIDA-сканирование. При ультразвуковом сканировании можно обнаружить либо камень в общем желчном протоке (не часто), либо расширение желчных протоков. Более точная информация о возможном наличии холедохолитиаза может быть получена при помощи ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии. Если HIDA-сканирование выполняют при полной закупорке общего желчного протока, то радиоактивный изотоп не поступает в двенадцатиперстную кишку.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки встречается в 11,2 % случаев. В основе данного осложнения лежат такие патологические процессы, как воспаление, фиброз, склероз, аденоматоз, доброкачественные опухоли сосочка, создающие препятствие току желчи. Клиническая картина характеризуется наличием боли в надчревной области, нередко сопровождаемой желтухой и диспепсическими явлениями.

Холанография позволяет определить степень расширения протоков, нечеткость, неровность контуров конечной части общего желчного протока, выявить сужение его, замедление ритма эвакуации контрастного вещества и уменьшение объема контрастированной желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, а также дает возможность обнаружить нарушение проходимости, деформацию в виде клиновидного сужения, рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные протоки. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки может сочетаться с наличием конкрементов в протоке. При отсутствии желтухи рекомендуется чрескожная, чреспеченочная и ретроградная чресдуоденальная холангиографии.

Камни желчных протоков после холецистэктомии (как в ранний послеоперационный период, так и в поздний) образуются вследствие нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Количество камней и их размеры разные. При этом наблюдаются приступы боли в правом подреберье. На холангиограммах (внутривенная, инфузионная, чрескожная и др.) на фоне контрастированных протоков видны единичные или множественные конкременты. По данным рентгенологического исследования можно определить ширину протоков, степень их проходимости для контрастированной желчи, изучить топику внутрипеченочных протоков и культи пузырного протока, констатировать расширение просвета протоков и т. д. По ширине внутрипеченочных протоков определяется состояние протоков и длительность заболевания.

Холангит – это воспалительный процесс внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков.

Холангит бывает:

острый

хронический

склерозирующий.

Чаще всего холангит возникает, как осложнение холецистита или желчнокаменной болезни, но встречается и как первичный процесс. Способствуют возникновению холангита застой желчи, повреждение слизистой оболочки желчных путей камнем, рубцовые сужения желчных путей и выходных отверстий, закупорка желчных путей глистами (аскариды). В условиях застоя желчи и при повреждении слизистой оболочки желчных путей к процессу присоединяется микробная флора (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки и др.). Часто холангиты возникают при глистных поражениях желудочно-кишечного тракта. При описторхозе, лямблиозе, шистозомозе.

Острый холангит

Острый холангит начинается внезапно. Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом, сильными болями в правой верхней половине живота, по типу печеночной колики. Появляется пожелтение склер или даже у трети пациентов, выраженная желтуха. Боли отдают (иррадиируют) в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Обнаруживается увеличенная печень, селезенка.

Если острый холангит возник вследствие закупорки желчевыводящих путей, его невозможно вылечить, пока не будет ликвидировано препятствие оттоку желчи. Осложнением острого холангита может стать распространение воспалительного процесса на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, брюшную полость, легкие.

Диагностика острого холангита осуществляется на основании клинической картины, изменений в общих и биохимических анализах крови. Проводится дуоденальное зондирование, которое позволяет выявить воспалительные изменения в желчи, и определить вид микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс.

Лечение острого холангита. Пациента госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Назначается

антибактериальная терапия. Чаще всего применяют антибиотики тетрациклиновой группы, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты. К лечению добавляют желчегонные средства, спазмолитики. При блокаде оттока желчи проводится хирургическое лечение.

Хронический холангит

Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала. Способствует возникновению хронического холангита наличие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и других заболеваний желчных путей. Болеют чаще пожилые пациенты. Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли в правом подреберье, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость. Возможно длительное небольшое повышение температуры тела. Может появиться пожелтение склер, реже кожных покровов. Но желтуха возникает поздно.

Хронический холангит также может осложняться развитием гепатита, а в дальнейшем и цирроза печени, развитием хронического панкреатита. Основным методом диагностики хронических холангитов служит дуоденальное зондирование, при котором во всех порциях желчи находят воспалительные изменения.

Для диагностики сужения крупных желчевыводящих протоков проводится ретроградная (эндоскопическая) холангиография.

Лечение хронического холангита.

Пациентам назначается диета с частыми приемами пищи. Для улучшения оттока желчи применяются желчегонные препараты. При обострении процесса назначаются антибактериальные препараты. При значительных сужениях желчевыводящих путей применяется хирургическое лечение.

Склерозирующий холангит

Этот вид заболевания желчных протоков называют еще первичный склерозирующий холангит. При этом заболевании инфекции обнаружить не удается. Однако в желчных путях возникает прогрессирующий воспалительный процесс, в итоге которого, развиваются склероз и постепенное перекрытие просвета желчных протоков. В дальнейшем развивается цирроз печени.

Причины возникновения первичного склерозирующего холангита неизвестны. Болеют чаще мужчины до 40 лет. Возникает постоянная или периодически возникающая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. В правом подреберье и верхней половине живота появляются тупые боли. На фоне сужения желчных путей может развиться и острый холангит с присоединением инфекции.

Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный. В поздней стадии болезни состояние пациентов быстро ухудшается. Больные живут не более 10 лет.

Лечение первичного склерозирующего холангита симптоматическое. Применяются попытки пересадки печени. Выживаемость пациентов после пересадки печени составляет 50% после 5 лет.

Синдром Мириззи: определение, этиология, патогенез

Название синдрома связано с именем аргентинского хирурга р.л. Мириззи, известного исследованиями в области физиологии желчевыделения, а также работами по внедрению в клиническую практику интраоперационной холеграфии. В 1948 г. В работе, посвященной итогам 15-летнего применения этого метода, автором была впервые описана рентгенологическая семиотика "гепатического" синдрома, основными признаками которого являлись "стаз желчи и контрактура желчного протока при отсутствии в нем конкрементов", а также рентгенологическая картина "калькулезного" синдрома с образованием свища между желчным пузырем и гепатикохоледохом.

До настоящего времени одним из наиболее противоречивых аспектов синдрома Мириззи остается определение самого понятия. Так, многие авторы считают, что главным морфологическим признаком синдрома является сужение просвета общего печеночного протока. В наиболее развернутой формулировке этот синдром предлагают рассматривать как форму стеноза общего печеночного протока, вызванного присутствием в пузырном протоке или в гартманновском кармане конкремента или обусловленного сращениями, сопровождающими воспаление желчного пузыря и проявляющегося холангитом и желтухой. Однако некоторые авторы называют синдромом Мириззи сужение не только просвета общего печеночного протока, но также правого долевого и общего желчного протоков.

Более существенно различаются мнения тех авторов, которые предполагают, что морфологической основой синдрома является только пузырнохоледохеальный свищ. Однако и в этом случае имеются разногласия в отношении локализации патологического соустья: в одних сообщениях упоминается наличие свищей между желчным пузырем и общим печеночным протоком, в других — приводятся наблюдения образования свищей между желчным пузырем и холедохом. Например, в классификации м.в. corlette, h. Bismuth (1975) предусматривается разделение билио-билиарных свищей на два вида в зависимости от того, где находится патологическое соустье — выше или ниже обычного соединения магистрального желчного и пузырного протоков.

Можно выделить еще одну группу авторов, которые относят к проявлениям синдрома и сужение просвета гепатикохоледоха, и образование холецистохоледохеального свища, что безусловно затрудняет восприятие сущности синдрома и, что еще важнее, осложняет поиск рациональных методов лечения. Скорее всего этим можно было бы объяснить появление в некоторых публикациях предложений, которые сводятся к тому, чтобы оставить для обозначения синдрома Мириззи одно из упомянутых патологических состояний билиарной системы. В ранних своих работах, посвященных этой проблеме, подобное предложение делали и мы, ссылаясь на множество причин стенозирования гепатикохоледоха и моноэтиологичность билиобилиарных свищей.

В последние годы увеличивается число публикаций, авторы которых различают две формы синдрома Мириззи: первую — острую, главным морфологическим признаком которой является сужение просвета гепатикохоледоха, и вторую — хроническую, сущность которой состоит в образовании свища между гепатикохоледохом и просветом желчного пузыря.

К концу 1999 г. Мы располагали опытом лечения 86 больных с этим синдромом, причем острая его форма была диагностирована у 46, а хроническая - у 40 больных. В результате исследования были получены данные, подтверждающие некоторые закономерности, установленные ранее в других работах. Например, отмечалось, что в клинической практике первая форма синдрома встречается несколько чаще второй, и в обоих случаях наиболее постоянным симптомом заболевания является механическая желтуха. Из других заболеваний, относящихся к группе ургентных, наблюдалось острое воспаление желчного пузыря, причем у пациентов с сужением просвета проксимального отдела внепеченочного желчного протока оно было диагностировано в 73,9% случаев, тогда как в 26,1 % случаев был установлен хронический калькулезный холецистит. У больных с холецистохоледохеальным свищом выявлена обратная зависимость: острый холецистит был диагностирован в 7,5 % случаев, а хронический — в 92,5 % случаев.

Таким образом, из острых хирургических заболеваний при синдроме Мириззи наиболее постоянно диагностируются механическая желтуха и острый калькулезный холецистит, однако каждое из них широко известно в клинической практике как самостоятельное осложнение желчнокаменной болезни; нередко они встречаются одновременно. Механическая желтуха и острый калькулезный холецистит сопровождают некоторые другие заболевания, что уже само по себе исключает их специфичность по отношению к данному синдрому. Кроме того, как внепеченочный холестаз, так и острый калькулезный холецистит, пусть с существенными различиями, указанными выше, но встречаются при обеих разновидностях синдрома. В связи с этим мы считаем недостаточно обоснованным и нецелесообразным употреблять для обозначения форм синдрома такие понятия, как "острая" или "хроническая", поскольку они не только не раскрывают сущности патологического процесса, но даже затушевывают ее. Что же касается выделения двух форм морфологических изменений в одном синдроме, то это находит обоснование в наиболее распространенной в настоящее время теории патогенеза, предложенной впервые р. Мириззи, рассматривавшего их в качестве основных стадий одного процесса.

Жёлчные свищи — длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи). Ж. с. образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита (см. Желчнокаменная болезнь), язвенной болезни и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости. Ж. с. могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с. поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным.

Наиболее опасен полный наружный Ж. с., когда вся желчь, вырабатываемая печенью (1500—2000 мл), изливается наружу, не поступая в кишечник. Кал при этом белого или серого цвета (отсутствие стеркобилина), жирный на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются). Происходит значительная потеря с желчью жидкости и электролитов, сопровождающаяся нарушением водно-солевого баланса. При длительном (6—8 нед.) непоступлении желчи в кишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминоз (A, D, Е, К). Клинически ахолическое состояние характеризуется потерей аппетита, снижением массы тела, кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими изменениями кожи и ногтей. Частичная потеря желчи при неполных Ж. с. сопровождается значительно меньшими общими нарушениями. Вместе с желчью нередко выделяются гной и мелкие конкременты. Примесь кишечного содержимого или панкреатического сока вызывает раздражение кожи вокруг свищевого отверстия, иногда ее мацерацию и изъязвление.

Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография (рис. 1).

Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма. Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др. При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В. Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются.

Большое значение имеет уход за кожей в окружности свищевого отверстия. С этой целью после гигиенической ванны проводят тщательный туалет кожи, затем на нее наносят защитную пасту (Лассара, силикатную и др.), клеевые композиции (БФ-2, БФ-6) либо покрывают полимерной рассасывающейся пленкой. Все это, препятствуя соприкосновению кожи с отделяемым свища, способствует ликвидации дерматита.

Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с. с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с. и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы (см. Желчный пузырь, Желчные протоки).

Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым (60—90%) этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь. Реже внутренние Ж. с. наблюдаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желчного пузыря, раке желудка, эхинококкозе, актиномикозе, альвеококкозе, повреждениях печени и желчных путей. Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Клинически внутренние Ж. с. обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища (рис. 2), при котором в мокроте появляется примесь желчи. Билиодигестивные свищи нередко осложняются холангитом вследствие заброса желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, абсцессом печени; пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Смещение крупного конкремента через желчно-кишечный свищ может привести к острой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), которая иногда оказывается первым симптомом внутреннего Ж. с.

Диагноз внутренних Ж. с. затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах. Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная), бронхография.

Показаниями к хирургическому лечению внутренних Ж. с. являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее распространенных болезнен цивилизованных стран. Эта - болезнь "благополучия" по своей частоте уже начинает конкурировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она приобретает характер социальной проблемы. В Западной Европе частота ЖКБ к 1970 г. выросла до 18.5% от числа всего взрослого населения, в США - до 32%. а в Швеции - даже до 38-44%.

Учащение ЖКБ приводит и к учащению числа ее опасных осложнений, таких как внутренние билиодигестивныс свиши и желчнокаменная непроходимость, или билиарный илеус (БИ).

Считают, что для развития БИ необходимо, как правило.сочетание трех условий:

1) крупный желчный конкремент в желчном пузыре:

2) значительный по диаметру внутренний бнлиодигестнвный свищ:

3) иногда наличие значительного стеноза кишечника.

Однако эти все три условия не являются строго обязательными.

Впервые в мире БИ на секции описал в 1654 г. известный датский анатом Th.Bartholini. В отечественной литературе много лет считалось, что БИ был обнаружен впервые проф. И.Д.Сарычевым в 1901 г.. Однако нам удалось найти несколько работ русских хирургов, выявивших БИ раньше И.Д.Сарычева, в частности, больного с БИ впервые в России оперировал Н.В.Склифосовский в 1893 г.

Самая большая отечественная статистика БИ принадлежит коллективу хирургов из г. Караганды - 139 боль-ных. За 100 лет (с 1893 по 1993 г.) в России и бывшем СССР описано 750 приступов БИ у 735 больных, в том числе у 15 из них отмечен рецидивный БИ. Самые солидные обзоры по БИ в мировой литературе опубликованы P.Mirizzi (1951 г.. Италия) - 1000 наблюдений БИ, Е.Dау (1975 г., США) - 1000 БИ. В.П.Зиневнч (1976 г., СССР) - 3500. Частота БИ по отношению к общему числу всех наблюдении кишечной непроходимости составляет от 0,7 до 6,29%, а по данным иностранных хирургов - от 0,63 до 7%. Больные с БИ среди всех пациентов с обтурационным илеусом составляют, по данным отечественной литературы, от 1,83 до 9,32%, а по иностранной - от 0.24 до 3,4%.

Так как ЖКБ - заболевание преимущественно женщин, то и БИ чаше всего встречается у женщин, причем, по нашим данным, в 9,82 раза чаще, чем у мужчиy. Только у японских хирургов это соотношение БИ среди женщин и мужчин оказалось 1.2 : 1. Но именно п таком соотношении в Японии описывается частота самой ЖКБ у женщин и у мужчин. Длительность ЖКБ у некоторых больных, особенно престарелых и отказывавшихся от операции, составляет от 20 до 43 лет.

Возраст больных с БИ чаше всего был от 71 до 80 лет (39.4% от всех больных с БИ).т.е. БИ - это геронтологичсская проблема. Но отдельные наблюдения БИ описаны и у детей. Так, в Японии у мальчика 13 лет, в России - у мальчика 12 лет.причем с толстокишечным БИ, а в Германии - у ребенка 10 лет.

Клиника БИ наиболее подробно описана в известном руководстве по экстренной хирургии Г. Мондора, а также в многочисленных журнальных статьях. Наличие триады (старческий возраст, признаки илсуса. прощупываемая каменистой плотности опухоль в животе) является большим подспорьем для диагностики БИ.

Клинической диагностике очень помогают рентгенологические находки: наличие общих рентгенологических признаков илеуса, тени крупного желчного камня вне проекции желчного пузыря, внезапное уменьшение или исчезновение опухоли (т.е. воспалительного инфильтрата) в правом подреберье (в течение 1-2 сут), перемещение пальпируемой опухоли из эпигастрия и правую подвздошную область, выявление симптома аэрохолии при рентгенологическом исследовании ЖКТ.

Возможно выявление с помощью фиброгастродуоденоскопии внутренних билиодигестивных свишей или крупных камней в желудке или двенадцатиперстной кишке, обнаружение желчного камня в прямой кишке при пальцевом исследовании или в сигмовидной кишке при ректороманоскопии или фиброколоноскопии, а также крупных желчных камней с помощью сонографии.

При этом визуализируется отключенный желчный пузырь, аэробилия, признаки кишечной непроходимости - увеличенная в диаметре тонкая кишка с жидкостью и газом, стенки ее отечны, виден рентгенологический синдром "рыбьего скелета", маятникообразная перистальтика, иногда камень в просвете кишки. Сопоставление клинических рентгенологических и ультразвуковых данных позволяет вовремя начать лечение, которое, как правило, носит оперативный характер.

Летальность при БИ составляет от 0 до 54,6%. Причинами смерти чаще всего является перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация.

Из доброкачественных опухолей в желчном пузыре встречаются папиллома и аденома.

После холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и холецистита в препарате желчного пузыря в 80% случаев выявляются множественные смежные папилломатозные опухоли, состоящие из гиперперфорированных ворсинок, заполненных эфирами холестерина. При холецистографии папилломы выявляются приблизительно в 0,3% случаев. При ненарушенной функции желчного пузыря они представляют собой вогнутые дефекты наполнения, расположенные на боковой стенке и направленные к центру, диаметром 5-10 мм, иногда множественные, в отличие от желчных камней неподвижные.

Аденома — мелкая одиночная опухоль, встречающаяся очень редко. Обычно располагается в области дна желчного пузыря в виде полусолидного или кистозного папиллярного образования.

Как правило, не проявляется клинически и обнаруживается случайно при операциях или ультразвуковом исследовании по поводу желчных камней. При холецистографии аденома обычно определяется в области дна как мелкий округлый или полукруглый полупрозрачный дефект наполнения. Аденомы диаметром более 1 см чаще подвергаются злокачественному перерождению.

Лечение хирургическое.

Рак желчного пузыря – это заболевание, при котором злокачественные (опухолевые) клетки поражают ткани желчного пузыря.

Рак желчного пузыря – это редкое заболевание, при котором злокачественные (опухолевые) клетки поражают ткани желчного пузыря. Желчный пузырь представляет собой орган бобовидной формы, который располагается на нижней поверхности печени в верхней части живота. Орган предназначен для хранения желчи, жидкости, которая вырабатывается в печени и помогает переваривать жиры. Когда пища доходит до желудка и кишечника, желчь поступает из желчного пузыря по так называемому желчному протоку, представляющему собой трубку, которая соединяет желчный пузырь и печень с начальными отделами тонкого кишечника.

Стенка желчного пузыря состоит из трех основных слоев ткани.

Слизистый (внутренний) слой.

Мышечный (средний) слой.

Серозный (внешний) слой.

Между этими слоями есть прослойки соединительной ткани. Рак желчного пузыря начинает свое развитие во внутреннем слое и по мере роста распространяется на внешние слои.

Пинадлежность к женскому полу повышает риск развития рака желчного пузыря.

Все факторы, повышающие вероятность развития данного заболевания, называются факторами риска. К факторам риска развития рака желчного пузыря относятся:

Женский пол.

Американское происхождение.

Желтуха, боль и высокая температура могут свидетельствовать о раке желчного пузыря.

Эти и другие проявления могут быть вызваны как раком желчного пузыря, так и другими заболеваниями. При появлении одного из перечисленных симптомов следует проконсультироваться с врачом:

Желтуха (желтая окраска кожи и белков глаз).

Боль в верхних отделах живота.

Высокая температура (лихорадка).

Тошнота и рвота.

Вздутие живота.

Опухолевые образования в животе.

На ранних стадиях рак желчного пузыря диагностировать чрезвычайно сложно.

Сложности ранней диагностики рака желчного пузыря связаны с такими факторами:

На ранних стадиях рака желчного пузыря нет никаких значимых клинических проявлений заболевания.

Клиническом проявление симптомы рака желчного пузыря напоминают многие другие заболевания.

Желчный пузырь прикрыт печенью.

Иногда рак желчного пузыря обнаруживают при удалении желчного пузыря по каким-либо другим причинам. У больных с камнями в желчном пузыре данное злокачественное заболевание развивается крайне редко.

Для установки диагноза и распространенности процесса на соседние ткани и органы используют различные анализы и диагностические процедуры.

Методы диагностики, визуализирующие область мочевого пузыря и соседние ткани и органы, помогают диагностировать рак желчного пузыря и определить степень распространенности процесса. Процесс установления распространенности заболевания называется стадированием процесса.

Для планирования терапии имеет значение возможность полного хирургического удаления опухоли. Обследования для определения, диагностики и стадирования рака желчного пузыря проводятся, как правило, одновременно.

Осмотр пациента для определения общего состояния больного, наличия у него признаков заболевания, например припухлостей, а также любых признаков и симптомов, не встречающихся у здорового человека. Следует внимательно расспросить пациента о его образе жизни, вредных привычках, перенесенных ране заболеваниях, проводимом лечение.

Ультразвуковое исследование: епри ультразвуковом исследовании высокочастотные звуковые волны (ультразвук) отражаются от внутренних органов и тканей, таких как яички и возникает эхо-сигнал. Эхо-сигналы создают картину тканей и органов организма, которую называют сонограммой. Для диагностики рака желчного пузыря проводят ультразвуковое исследование желчного пузыря.

Функциональные пробы печени: в образце крови определяется содержание определенных веществ, которые вырабатываются печенью. Повышенная концентрация этих веществ в крови свидетельствует о раке желчного пузыря.

Измерение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА): определение соджержание в крови РЭА. РЭА синтезируется как опухолевыми, так и здоровыми клетками и поступает в общий кровоток. Повышение концентрации этого маркера в крови может свидетельствовать о раке желчного пузыря или других заболеваниях.

Раковый Антиген 19-9 (РА 19-9): Определение содержания РА 19-9 в крови. РА 19-9 синтезируется как опухолевыми, так и здоровыми клетками и поступает в общий кровоток. Повышение концентрации этого маркера в крови может свидетельствовать о раке желчного пузыря или других заболеваниях.

КТ-сканирование: выполняется серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Снимки выводятся на экран компьютера, подключенного к рентгеновскому аппарату. Для получения более четкого изображения органов и тканей, возможно введение в вену или прием внутрь контрастного вещества. Такую процедуру называют компьютерной томографией, компьютеризированной томографией или компьютеризированной осевой томографией.

Биохимический анализ крови: при лабораторном исследовании крови определяют содержание в ней определенных веществ, например, гормонов, синтезируемых определенными органами и тканями организма. Отклонения концентраций (выше или ниже нормальных значений) может быть признаком нарушения работы органа или ткани, где эти гормоны вырабатываются. В крови определяют содержание гормонов, продуцируемых карциноидной опухолью. Это исследование применяют для диагностики карциноидного синдрома.

Рентгенография органов брюшной полости. Рентгеновские лучи – это поток высокочастотного излучения. При прохождении данных лучей сквозь тело человека на специальной пленке получается соответствующее изображение внутренних органов и тканей.

МРТ (магнитно-резонансная томография): данным метод исследования основан на радиомагнитном излучении, с помощью которого получают серию изображений внутренних органов человека. Эти снимки выводятся на монитор компьютера и, при необходимости, на пленку. Такую процедуру еще называют ядерно-магнитно-резонансной томографией. С помощью МРТ можно определить дефекты костной ткани.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическое исследование печени и желчных протоков. Тонкая игла вводится через кожу под реберной дугой в печень, впрыскивают контрастное вещество и выполняют снимки печени и желчных путей. Если проходимость желчных путей нарушена, в печень вставляется тонкая трубка под названием стент для дренирования желчи из желчных путей в тонкий кишечник или в специальный пакет за пределами тела.

На шанс выздоровления (прогноз) пациента и выбор метода лечения влияют определенные факторы.

Прогноз (шанс выздоровления) и выбор метода лечения определяется следующим:

Стадия рака (распространение процесса только на желчевыводящие пути или и на другие органы и ткани).

Возможно ли полное хирургическое удаление опухоли.

Вид рака желчного пузыря (как выглядят злокачественные клетки под микроскопом)

Впервые диагностированное заболевание или рецидив (возврат) болезни.

Выбор метода лечения зависит от возраста и общего состояния пациента и клинических симптомов, вызванных заболеванием.

Рак желчного пузыря считается излечимым процессом при локализированных (не распространенных) стадиях заболевания. При запущенных формах для улучшения качества жизни пациента и уменьшения клинических проявлений и осложнений рака желчного пузыря проводят паллиативное лечение.

Пациенты должны знать о возможностях участия в клинических исследованиях. Последние проводят для улучшения лечения пациентов.

Стадирование рака желчного пузыря обычно проводится одновременно с установлением диагноза.

Для более подробной информации о методах исследования для диагностики и стадирования рака желчного пузыря смотрите раздел «Общая информация».

Существует три пути распространения опухоли по организму.