6.7. Кома

Кома (глубокий сон) яатяется остро развивающимся патологическим состоя­нием, характеризующимся возрастающим угнетением нервной системы с утратой сознания, нарушением реакции на внешние условия, нарастающим расстройством дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. Часто вместо термина "кома" употребляют термин "коматозное состояние".

Кома не является самостоятельным заболеванием, она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающимися значительными изменения­ми условий функционирования нейтральной нервной системы, либо при повре­ждении головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).

В зависимости от вида расстройства организма, нарушающего нормаль­ное функционирование центральной нервной системы, возможны различные комы, а именно:

1) невралгическая кома, в основе которой лежит угнетение центральной нервной системы в связи с поражением головного мозга. Сюда относят - апоп­лексическую кому (при инсульте), травматическую (при черепно-мозговой травме), кому при опухолях головного мозга и др;

2) токсическая кома, обусловленная либо отравлениями, либо внутренней интоксикацией при почечной недостаточности (уремическая кома), печеночной

недостаточности (печеночная кома);

3) кома, обусловленная недостатком поступления кислорода извне (уду­шье), нарушением транспорта кислорода кровью к органам и тканям тела при анемиях и др.;

4) кома, обусловленная метаболизмом вследствие недостаточного синтеза гор­монов- избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов;

5) кома, обусловленная потерей организмом воды и энергетических ве­ществ (например, голодная кома).

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч) и постепенно - в течение нескольких часов или дней.

Внезапное развитие чаще всего наблюдается при невралогичсской коме. Больной теряет сознание и в ближайшие минуты чаще всего выявляются все признаки глубокой комы. Отмечаются различные расстройства ритма и глубины дыхания - поверхностные и редкие дыхательные движения становятся глубоки­ми и частыми, после достижения максимума наступает остановка дыхания, за­тем оно возобновляется и т.д. (это дыхание Чсйна-Стокса). Наблюдаются изме­нения артериального давления с тенденцией к снижению по мере углубления комы. Расстраиваются функции тазовых органов (дефекация и мочеиспускание).

Обычно кома характеризуется по степеням тяжести, которые при посте­пенном развитии комы соответствуют ее стадиям.

Прекома - расстройство сознания характеризуется спутанностью, уме­ренной оглушенность; чаще наблюдается сонливость либо возбуждение; целена­правленные движения нарушаются, все рефлексы сохранены.

Кома I степени - выраженная оглушенность, сон (спячка); больной вы­полняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пишу, самостоя­тельно поворачиваться; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок.

Кома II степени - глубокий сон, стопор, контакт с больным не достигает­ся, редкие движения не скоординированы, хаотичны; нарушается дыхание; воз­можны непроизвольное мочеиспускание и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена; кожные рефлексы отсутствуют; корнеальныс и глоточные реф­лексы сохранены.

Кома III степени - сознание, реакция на боль, корнеальныс рефлексы от­сутствуют; глоточные рефлексы сохранены; наблюдается сужение зрачков (ми-оз), реакция зрачков на свет отсутствует; возможны периодические судороги как отдельные, так и всего тела; мочеиспускание и дефекация непроизвольны; арте­риальное давление снижено; дыхание аритмично, часто урежсно и поверхност­но, температура тела понижена.

Кома IV степени - полное отсутствие рефлексов (арефлексня); мышцы становятся дряблыми, упругость их исчезает (атония мышц); имеет место общее охлаждение организма (гипотермия); прекращение спонтанного дыхания, резкое снижение артериального давления.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется

постепенным восстановлением функций центральной нервной системы обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальныс, затем зрач­ковые эффекты. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, су­женного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Возможны судо­рожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Кома, обусловленная несовместимыми с жизнью изменениями централь­ной нервной системы, завершается смертью. При коме IV степени большинство больных погибает, при коме III степени предотвратить смертельный исход уда­ется не всегда.

Первая медицинская помощь при всех видах комы состоит в выполне­нии мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных пу­тей, предотвращению асфиксии в связи с западанием языка и проведению туале­та полости рта и носоглотки, особенно при рвоте.

Для этого больного необходимо уложить на бок (при рвоте - на живот), отклонить его голову назад, выдвинуть одновременно вперед и вниз нижнюю челюсть. Захватив пальцами, вытянуть, а затем зафиксировать бинтом язык.

После этого освободить полость рта и глотки с помощью влажной салфет­ки от слизи, остатков пищи или рвотных масс. По возможности начинают инга­ляцию кислорода, а при редком поверхностном дыхании или его остановке про­изводят искусственную вентиляцию легких.

При отравлениях с пероральным поступлением яда (при отравлении мор­фином независимо от путей поступления) сразу начинают промывание желудка через зонд или промывание желудка и кишечника.

Транспортируют больного к машине и в лечебное учреждение на носилках (если нет травмы, требующей транспортировки на жестком щите), на которые больного укладывают осторожно в положении на боку с поворотом лица к низу. Для фиксации этого положения на время транспортировки ногу-, на которой ле­жит больной, сгибают в колене и выдвигают вперед, что препятствует повороту больного на живот; одноименную руку сгибают в локте и выдвигают назад, что не дает больному опрокинуться назад.