учебники / 8-Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз — наследственное заболевание с поражением кожи, нервной системы, костей и эндокринных желез. Характерны различные врожденные пороки, опухоли и гамартомы. Тип наследования — аутосомн о -доминантный. Различают классический нейро-фиброматоз I типа (периферическая форма), впервые описанный Реклингхаузеном в 1882 го­ду, и Нейрофиброматоз II типа (центральная форма). При обеих формах заболевания на ко­же появляются пятна цвета кофе с молоком (cafe-au-lait) и нейрофибромы. Особенность нейрофиброматоза II типа — двусторонние птанномы преддверно-улитковых нервов (од­носторонняя шваннома встречается при нейрофиброматозе I типа). Важный диагностиче­ский признак нейрофиброматоза I типа — гамартомы радужки (узелки Лиша). Синонимы: neurofibromatosis, Нейрофиброматоз I типа — болезнь Реклингхаузена.

Эпидемиология

Частота

Нейрофиброматоз I типа — 1:4000; Нейро­фиброматоз 11 типа— 1:50000.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Пол

Мужчины болеют несколько чаще.

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный. Мутантный ген при нейрофибромато­зе I типа находится на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа — на 22-й хро­мосоме.

Анамнез

Начало

Пятна цвета кофе с молоком обычно отсут­ствуют при рождении и появляются в пер­вые три годажизни. Нейрофибромы возни­кают к концу полового созревания.

Жалобы

Нейрофибромы бывают мягкими или твер­дыми, при надавливании возникает боль.

Общее состояние

Головные боли и гипертонические кризы (феохромоцитома), патологические перело­мы (костные кисты), умственная отсталость (опухоли головного мозга), низкоросл ость, преждевременное половое развитие (раннее менархе, гипертрофия клитора).

Физикальное исследование

Внешний вид

Нередко больные обращаются к врачу толь­ко из-за косметического дефекта.

Кожа Элементы сыпи

• Пятна цвета кофе с молоком: гиперпиг­ ментированные пятна, равномерно окра­ шенные, свегло- или темно-коричневые. Иногда они маленькие и налом инают вес­ нушки , а иногда очень круп­ ные. Размеры варьируют от 1—2 мм до 20 см и более. Однако чаше встречаются пятна диаметром 2—5 см (. Пят­ на типа веснушек в подмышечных впади­ нах очень характерны для нейрофибро­ матоза Одиночные пягна цвета кофе с молоком (не более трех) встречаютсяу 10—20%>здоровыхлюдей.

• Нейрофибромы: узлы цвета нормальной ко­ жи, розовые или коричневые , мягкие или твердые, часто бывают на нож­ ке. При надавливании на узел палец как бы проваливается в пустоту — это патогномо- ничный признак нейрофиброматоза.

• Плексиформные нейрофибромы: свисающие, мягкие, рыхлые опухоли , ко­торыми может обрасти вся конечность,голова или часть туловища.

Пальпация. Узлы мягкие, легко сжимаются. Локализация. Пятна и опухоли располагают­ся беспорядочно , Реже встречается поражение какого-л ибо од­ного участка тела — сегментарная форма нейрофиброматоза I типа, которая бывает наследственной либо развивается из-за со­матической мутации. Дифференциальный диагноз в данном случае чрезвычайно ва­жен. Перед меди ко-генетическим консуль­тированием проводят полное обследование, включая ^офтальмоскопию, и собирают се­мейный анамнез.

Другие органы

Глаза. Гамартомы радужки (узелки Лиша) бы­вают только при нейрофиброматозе 1 типа.

Рисунок. Нейрофиброматоз I типа. Несколько крупных (диаметром свыше 1 см) пятен цвета кофе с молоком и множество мелких, похожих на веснушки, на груди и в под­мышечных впадинах. Высыпания хорошо видны на фоне смуглой кожи. Шея, грудь и мо­лочные железы усыпаны крошечными желто-коричневы ми папулами — молодыми ней-рофибромами

Рисунок . Нейрофиброматоз I типа. Мягкие папулы и узлы на спине — нейрофиб-ромы. Многие из них желто-коричневые, другие не отличаются по цвету от окружающей кожи. Крупное пятно циста кофе с молоком на пояснице, еще два таких же — на правом предплечье. Большой мягкий подкожный узел по правой лопаточной линии — плекси-формная нейрофиброма

Первые гамартомы появляются в 5 лет; они имеются у 20% больных младше 6 лет и у 95% — старше 6 лет. Осмотр глаз проводят с помощью щелевой лампы. Гамартомы ра­дужки: прозрачные, гладкие, полусфериче­ские образования размером до 2 мм. Цвет — от желтого до коричневого. Число гамартом не отражает тяжесть заболевания. Опорно-двигательная система. Кифосколиоз шейно-грудного отдела; врожденное искри­вление или истончение компактного веще­ства длинных трубчатых костей, с формиро­вание: ложных суставов или безних;гипе-ростозы; костные кисты. Надпочечники. Феохромоцитома приводит к артериальной гипертонии, приливам. Периферическая нервная система. Нейрофиб-роматозная слоновость — увеличение и обе­зображивание конечности при поражении нервного ствола.

ЦНС. Глиома зрительного нерва, шваннома преддверн о-улиткового нерва (при нейро-фиброматозе I типа — редко и только одно­сторонняя, при нейрофиброматозе II типа — двусторонняя), астронитома, менингиома, нейрофиброма.

Дифференциальный диагноз

Пятна цвета кофе с молоком Вариант нормы (10—20% здоровых людей); синдром Мак-Кьюна—Олбраита (полиос-сальная фиброзная остеодисплазия и преж­девременное половое развитие). Гиперпиг­ментированные пятна при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта и нейрофиброматозе вне­шне неразличимы, поэтому для дифферен­циальной диагностики используют другие критерии (см. «Диагноз»).

Дополнительные исследования

Осмотр под лампой Вуда

На светлой коже пятна цвета кофе с моло­ком лучше видны в ультрафиолетовом свете.

Патоморфология кожи На горизонтальных срезах эпидермиса по­сле проведения ДОФА-реакпии находят бо­лее 10 макромеланосом (гигантских пиг­ментных гранул) в пяти полях зрения при большом увеличении. Макромеланосомы мо­жно увидеть и при обычной окраске срезов гематоксилином и эозином. При синдроме

Мак-Кьюна—Олбрайта макромеланосомы отсутствуют.

Диагноз

Диагноз нейрофиброматоза ставят при на­личии по крайней мере двух из следующих семи критериев.

• Более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром не менее 1,5 см у взрослого и более пяти таких пятен диаметром не ме­ нее 0,5 см у ребенка младше 5 лет.

• Множественные «веснушки» в подмышеч­ ных впадинах или паховых складках.

• Две ил и более нейрофибромы любого ти­ па или одна плексиформная нейрофиб­ рома при условии, что диагноз подтвер­ жден гистологически.

• Дисплазия крыльев клиновидной кости либо врожденное искривление или истон­ чение компактного вещества длинных трубчатых костей, с формированием лож­ ных суставов или без них.

• Двусторонние глиомы зрительных нервов.

• Две или более гамартомы радужки при ос­ мотре глаз со шелевой лампой.

• Нейрофиброматоз I типа у родственника первой степени (родители, братья, сестры, дети) при условии, что диагноз ему по­ ставлен по приведенным здесь критериям.

Этиология и патогенез

Нарушение пролиферации и дифференци-ронки клеток, происходящих из нервного гребня (меланоцитов, шванновских клеток, фибробластов эндоневрия).

Клиническое значение

Больные нуждаются в меди ко-генетическом консультировании и в диспансерном наблю­дении. Возможно злокачественное переро­ждение нейрофибром. Для социальной адап­тации тяжелобольных существуют специ­альные группы поддержки.

Течение и прогноз

Спектр клинических проявлений — от не­скольких гиперпигментированных пятен до бесчисленных узлов, плексиформных ней­рофибром и слоновости. Стечением време­ни заболевание обычно прогрессирует. Ле­тальность в основном обусловлена разви­тием в зрелом возрасте нейрофибросарком (злокачественных нейрофибром). Другие опасные для жизни осложнения редки.

Лечение

Ортопедическая коррекции кифосколиоза и дугообразного искривления голеней. Пла­стическая операции при асимметрии лица. Консультация невропатолога и психиатра при расстройствах речи и задержке психического развития. Больные с плексиформ-ными нейрофибромами нуждаются в дис­пансерном наблюдении из за высокого рис­ка злокачественного перерождения этих опу­холей. Феохромоцитома требует хирургиче­ского вмешательства.