Бактериальный вагиноз - принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения.

(Методические рекомендации)

А.Р.Мавзютов, З.Г.Габидуллин, Э.Д.Ахунов, М.М.Туйгунов, Д.Т.Гашимова, А.К.Булгаков, З.Р.Хисматуллина,

В.З.Галимзянов. Под редакцией заведующего кафедрой микробиологии БГМУ, профессора, д.м.н., З.Г.Габидуллина.

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Башкирский государственный медицинский университет. Кафедра микробиологии.

Методические рекомендации "Бактериальный вагиноз - принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения" предназначены для врачей-лаборантов, слушателей ФУВ соответствующего профиля, студентов медицинских ВУЗов, а также для практических врачей, специализирующихся в области гинекологии.

Этиология

В последние годы отмечено увеличение частоты поражений влагалища, протекающих без выраженной воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, касательно этиологии которых до настоящего времени не существует единого мнения. Первоначально их связывали с микст инфекцией анаэробной и/или гарднереллёзной природы (Кира Е. Ф., 1990), что нашло отражение в разбросе терминологических обозначений указанной формы патологии женщин. В частности, при этом использовали такие названия, как "бактериальный (синонимы - неспецифический, анаэробный) вагиноз(БВ)", а также "негонококковый или негонорейный вагинит", "аминокольпит", обозначающие близкие по клиническому течению патологические процессы, неидентичные, однако, по мнению большинства авторов БВ.

По предложению научной группы King Holmes, на Международной конференции по проблеме "Vaginella", состоявшейся в Стокгольме в 1984 г., было принято, что бактериальный вагиноз - это самостоятельное заболевание, клинически характеризующееся появлением неприятно пахнущих выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных микроорганизмов (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и выраженных признаков воспаления слизистой оболочки. Именно последнее по мнению ряда авторов и явилось причиной недооценки указанной формы патологии и вытекающих отсюда последствий, отражающих современное состояние знаний по обозначенной проблеме (Цвелев Ю.В. с соавт., 1995). Этому способствовало и отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев бактериального вагиноза и неспецифического вагинита, нередко приводивших к отождествлению указанных заболеваний.

Этиология бактериального вагиноза окончательно не установлена, однако большинство публикаций свидетельствует о значительной роли анаэробных и/или микроаэрофильных микроорганизмов. В частности Кира Е. Ф. (1989) и G.Fiorucci et al. (1986) у женщин с вагинозом в 60% обнаружили бактероиды и в 50% - пептококки. Подтверждением анаэробной этиологии бактериального вагиноза может служить и тот факт, что при его эмпирическом лечении метронидазолом отмечался положительный эффект.

Вместе с тем возникновение бактериального вагиноза теснейшим образом связано с состоянием микрофлоры влагалища, и в первую очередь с наличием и количеством лактобацилл, которые ингибируют рост патогенных микроорганизмов, выполняя одновременно витаминообразующую и ферментативную функции. Ключевым при этом является антагонизм представителей нормальной микрофлоры по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, поскольку указанным во многом определяется естественная невосприимчивость слизистой влагалища к инфекционным агентам. В норме кислая реакция среды во влагалище поддерживается за счет высокой концентрации молочной кислоты (2-3%) и высокого уровня эстрогенов. Молочная кислота образуется при расщеплении гликогена эпителия влагалища в процессе метаболизма лактобацилл, выполняя при этом определенную барьерную функцию. Нарушение равновесия в механизме этой защиты приводит к гибели лактобацилл, сдвигу рН в щелочную сторону и росту анаэробов, что, вероятно, способствует возникновению вульвовагинитов у девочек, сенильных кольпитов у женщин после удаления яичников (Hanna М. е1 а1., 1985; Haukkamaa M. еt аl., 1986). При снижении кислотности содержимого влагалища интенсивно развиваются условно-патогенные бактерии, которые могут подавлять протективную микрофлору, способствуя формированию вагиноза (Friederich E., 1985).

Кардинальному изменению представлений об указанной форме патологии человека содействовали результаты исследований, проведенных сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, которые одними из первых пришли к выводу, что вагинит - это первичное воспаление слизистой оболочки влагалища с соответствующей клиникой заболевания, а вагиноз, по своей сущности, представляет дисбактериоз влагалища (Цвелев Ю. В. С соавт., 1988). Эти заболевания тесно взаимосвязаны друг с другом: воспаление слизистой оболочки влагалища способствует появлению тяжелых дисбиотических процессов, и, в свою очередь, первично развившийся дисбактериоз влагалища может стать предрасполагающим фактором для возникновения вагинита. Вышеизложенное впоследствии было подтверждено прямо или косвенно.

В частности, по видовому составу при БВ не удается выделить один этиологический агент, но наиболее часто отмечается преобладание бактерий видов Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. и явное снижение количества лактобацилл при отсутствии выраженных деструктивных изменений субэпителиальных тканей влагалища (Bocke А.Р. et al., 1993; Кубанова А.А. с соавт., 1996).

Клинически бактериальный вагиноз характеризуется относительно слабой выраженностью воспалительных изменений в сравнении с патоморфологией процессов аналогичной локализации трихомонадной или гонококковой этиологии, при которых отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Ключевым при БВ является мультифакторное нарушение колонизационной резистентности слизистых и, соответственно, дисбактериоз влагалища. Этому в последние годы получено достаточное количество подтверждений. Во-первых, выявляемые при БВ микроорганизмы идентифицируются как у женщин (преимущественно), так и у мужчин и детей обоего пола. Во-вторых, у значительного количества женщин обнаружение бактерий, выявляемых при БВ, возможно при отсутствии признаков заболевания, и, наконец, в этот процесс могут быть вовлечены микроорганизмы как минимум 10-12 видов (Таблица 1).

Наиболее часто при БВ выделяются анаэробные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки), представители рода мобилинкус (T.Pheifer, 1978), гарднереллы, микоплазмы и уреаплазмы (Holst E., 1990). Тогда как индийские ученые (Roy S. et al., 1994) при описании спектра влагалищной микрофлоры больных бактериальным вагинозом преимущественно отмечали наличие бактероидов и гарднерелл. Neri A. et al. (1994) в качестве конкретных этиологических агентов БВ рассматривают b-стрептококки и мобилинкус. В указанном аспекте интересны сведения об обнаружении у 11,4% мужчин, посещающих клинику STD (G.Kinghorn et al., 1982), гарднерелл. При этом предполагается, однако, что мобилинкус и гарднерелла, не колонизируют мочеполовой тракт здоровых мужчин, что ставит под сомнение роль мужской половины населения в качестве возможного источника "инфекции". Нечастое обнаружение этих микробов у половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом говорит о том, что прямой контактный путь передачи не актуален для указанной формы женской патологии (Holst E. et al., 1990; Кубанова А.А. и соавт., 1996). В этой связи трактовка бактериальных вагинозов как специфических инфекционных заболеваний опять же становится проблематичной, поскольку этиологический агент не установлен, специфическая симптоматика и иммунный ответ отсутствуют, источник инфекции неизвестен, а следовательно БВ в соответствии с основополагающим постулатом Коха не может быть отнесен к разряду инфекций.

Успех в одновременном лечении от бактериального вагиноза обоих половых партнеров, по мнению некоторых авторов (Хотенашвили Л.Д., 1988), свидетельствует, на наш взгляд, лишь о том, что в формировании нормальной микрофлоры влагалища женщины половой партнер играет далеко не последнюю роль.