Повреждения базальных ганглиев.

Одним из наиболее частых невро­логических расстройств вообще и са­мым частым синдромом повреждения базальных ганглиев является синдром Паркинсона (или просто паркинсо­низм). Синдром обнаруживается обыч­но у людей в возрасте около 60 лет и характеризуется: постоянным тремо­ром мышц в покое (мышцы сокраща­ются с частотой 3—6 в секунду); уве­личением мышечного тонуса (ригид­ностью мышц); невозможностью бы­стро начать и быстро остановить на­чатое движение, медленным выполнением самих движений (акинезия, брадикинезия). Это — патология, ко­торая приводит к характерной мел­кой, семенящей, шаркающей поход­ке с наклоненным вперед туловищем, к обеднению мимики, расстройствам речи и глотания.

Наиболее постоянной патологией базальных ганглиев, обнаруживаемой у больных синдромом Паркинсона, является прогрессирующая дегенера­ция дофаминергических нейронов, тела которых располагаются в компак­тной части субстанции нигра, а ак­соны проецируются в стриатум. Ко­нечным результатом гибели нигро-стриарных нейронов является усиле­ние тонической активности нейронов внутренней части бледного шара, что сопровождается избыточным тормо­жением таламокортикальных нейронов. Полагают, что это снижает активность прецентральных моторных полей, уча­ствующих в управлении движениями. Причина гибели нейронов черного вещества в большинстве случаев пар­кинсонизма остается неизвестной. Есть данные о том, что у людей с син­дромом Паркинсона избирательно возрастает интенсивность перекисного окисления липидов в черном ве­ществе головного мозга.

Терапия синдрома Паркинсона имеет своей целью восстановление нигростриарных связей или, по мень­шей мере, снижение дефицита дофа­мина в стриатум. В этих целях боль­ным назначают диоксифенилаланин (L-ДОФА) — вещество, которое пре­вращается в дофамин под действием фермента ДОФА-декарбоксилазы. При­менение L-ДОФА увеличивает содер­жание дофамина в базальных гангли­ях, что значительно снижает ригид­ность и в меньшей степени мышеч­ный тремор. С разным успехом приме­няют также хирургическую трансплан­тацию в область стриатум клеток мозгового вещества надпочечников, клеток черного вещества плода чело­века, полимерные капсулы с микро­порами, содержащие хромаффинную ткань надпочечников или дофамин-продунирутощие опухолевые клетки.

Повреждения базальных ганглиев лежат в основе болезни Гантингтона, характеризующейся тяжелыми рас­стройствами психики (прежде всего глубокой депрессией) и появлением непроизвольных хореипободных дви­жений. Болезнь наследуется по аутосомально-доминантному типу и обна­руживается впервые в возрасте от 40 до 60 лет. Неврологические расстрой­ства обусловлены запрограммирован­ной преждевременной смертью опре­деленных нейронов головного мозга, преимущественно средних и мелких нейронов нуклеус каудатус и путамен.

Гибель нейронов приводит к изме­нениям содержания в базальных ган­глиях различных нейромедиаторов, в частности, к значительному сниже­нию содержания в стриатум тормозя­щего передатчика — γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Уменьшение содер­жания ГАМК сопровождается растормаживанием (усилением активности) нигростриарной дофаминовой систе­мы, т.е. приводит к патологии, в из­вестной степени обратной той, что имеется при болезни Паркинсона.

Некоторый положительный тера­певтический эффект при болезни Ган­тингтона дает применение блокаторов дофаминовых рецепторов (хлорпромазина, бутирофенона) и веществ, ис­тощающих запасы дофамина в нервных клетках (резерпина). Механизм дегене­рации нейронов стриатум при болез­ни Гантингтона неизвестен.

Боль

Терминология.

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ – чрезмерная реакция на слабый неноцицептивный стимул

ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ – чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул

АЛЛОДИНИЯ – восприятие неноцицептивой стимуляции как болевой

ГИПЕРПАТИЯ – сочетание гиперестезии, гиперальгезии и аллодинии, сохраняющиеся после прекращения стимуляции

НЕВРАЛГИЯ – боль в области иннервации одного или нескольких нервов

Боль — одна из самых частых при­чин обращения больного к врачу — неприятное сенсорное и эмоциональ­ное переживание, связанное с дей­ствительным (реальным) или возмож­ным (потенциальным) повреждением тканей или описываемого в терминах такого повреждения.

Классификация.

1. По длительности различают острую (длящуюся ме­нее трех месяцев) и хроническую (бо­лее продолжительную) боль.

2. По субъективным ощущениям: эпикритическая - острая, локализованная, короткая и протопатическая – тупая, диффузная, длительная.

3. По значению: физиологическая и патологическая (воспалительная, ишемическая, нейропатическая).

4. По путям и механизмам: соматическая (поверхностная и глубокая) и висцеральная.

5. Виды боли в зависимости от ее лока­лизации: 1. Местная боль — локализуется в месте действия раздражителя, в участке развития патологического процесса. 2. Проецируемая боль — место, на которое действует болевой раздражитель, не совпадает с тем, где боль ощущается. Например, при повреждении межпозвоночных дисков происходит сдавление спинно­мозговых нервов. При этом болит тот участок, который иннервируется ущемленным нервом, т.е. имеет место проекция боли на участки, по­лучающие иннервацию от поврежденного нерва. 3. Отраженная (иррадиирующая, рефлекторная) боль. Болевое ощущение, возникающее вследствие воздействия на внутренние орга­ны, часто локализуется не в данном органе (или не только в нем), а в отдаленных поверхностных участках кожи. Боль всегда отражается на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний ор­ган. Если речь идет о поверхности кожи, то боль отражается на опре­деленном дерматоме. Поскольку органы получают иннервацию более, чем от одного спинномозгового сегмента, то боль отражается на не­скольких дерматомах. Вместе они представляют собой зону Геда для данного органа.

Ноцицепторы и проводники болевой чувствительности

Болевые рецепторы –ноцицепторы - (от лат. nосео, nocere — вредить, повреждать). Теперь установлено, что роль ноцицепторов выполняют свободные окон­чания тонких миелинизированных эфферентных волокон группы А5 и немиенилизированных эфферентных групп С. Афферентные волокна груп­пы А5 имеют диаметр от 1 до 4 мкм и проводят импульсы со скоростью 5 — 30 м/с. Афферентные волокна группы С имеют диаметр меньше 1 км и проводят возбуждение со скоростью 0,5—2 м/с. Ноцицептивные окончания эфферентных волокон группы А5 ак­тивируются сильными механическими и термическими стимулами. Их акти­вация сопровождается ощущением ос­трой, колющей, локализованной боли. Окончания аффрентных волокон груп­пы С возбуждаются в основном хими­ческими веществами, образующими­ся в очаге повреждения, но также и сильными механическими и термиче­скими стимулами. Их называют поли­модальными ноцицепторами. Возбужде­ние этих волокон сопровождается воз­никновением плохо локализованной, длительной, жгучей боли. Вещества, возбуждающие ноцицепторы, называ­ются алгезирующими агентами. К ним принадлежат многие медиаторы вос­паления, такие как гистамин, серото-нин, брадикинин, ионы калия, ионы водорода.

Порог возбуждения ноцицепторов снижается в результате их повторной стимуляции. Это явление называется сенситизацией. Это происходит, напри­мер, в очаге воспаления или ишемии и приводит к тому, что уже слабые раздражения соответствующих рецеп­тивных зон вызывают импульсные разряды ноцицепторов и ощущение боли. Ответы ноцицепторов на алгезирующие агенты резко усиливаются в при­сутствии простагландинов, поэтому боль в месте воспаления может быть заметно ослаблена применением аспи­рина и других блокаторов циклооксигеназы — фермента, начинающего синтез простагландинов. Как в коже, так и во внутренних органах существует особая популяция «спящих», или «молчащих», ноцицепторов, которые вообще не отвечают на первые ноцицептивные стимулы и могут быть об­наружены только через некоторое вре­мя после начала воспаления.

Периферические проводники боле­вой чувствительности — афферентные волокна групп А5 и С — являются пе­риферическими отростками первич­ных чувствительных нейронов, тела которых расположены в спинальных ганглиях. Центральные аксоны этих нейронов входят в спинной мозг в составе дорсальных корешков. Войдя в мозг, каждое ноцицептивное аффе­рентное волокно делится на две вет­ви — восходящую и нисходящую. Каж­дая из этих ветвей соответственно под­нимается или опускается на один-три сегмента в составе тракта Лиссауэра, после чего образуются синаптические контакты с нейронами дорсального рога. Одна группа ноцицептивных во­локон контактирует с наиболее по­верхностно расположенными нейро­нами дорсального рога — нейронами первой и второй пластинок. Другие ноцицептивные волокна проникают в глубь серого вещества и оканчива­ются на нейронах основания дорсаль­ного рога — главным образом на ней­ронах пятой и седьмой пластинок. Многие из нейронов первой пластин­ки отвечают исключительно или пре­имущественно на ноцицептивные сти­мулы. Их называют специфическими ноцицептивными нейронами. Нейроны ос­нования дорсального рога отвечают как на ноцицептивные, так и на неноцицептивные — механические и термические раздражения. Они отно­сятся к нейронам «широкого динами­ческого диапазона» или к нейронам с множественными рецептивными по­лями.

Медиаторы ноцицептивных аффе­рентных нейронов.

Передача ноцицептивной информации с первичных аф­ферентных волокон на нейроны дор­сального рога осуществляется при уча­стии различных нейромедиаторов — возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой) и нейропептидов, в частности, вещества Р — пептида, состоящего из 11 аминокис­лотных остатков. В значительной час­ти ноцицептивных афферентов ами­нокислотные и пептидные медиато­ры сосуществуют и высвобождаются из пресинаптических окончаний этих волокон в спинном мозге одновре­менно.

Доказано, что кратковременные ноцицептивные стимулы вызывают кратковременные разряды вторичных ноцицептивных нейронов, обусловленные преимущественно высвобож­дением глутамата. Продолжительные и сильные ноцицептивные стимулы вы­зывают длительные высокочастотные разряды тех же нейронов, обусловлен­ные совместным действием возбужда­ющих аминокислот и нейропептидов. В ноцицептивных нейронах возникает при этом состояние гиперчувствитель­ности, которое проявляется, напри­мер, в том, что они начинают отве­чать интенсивной импульсацией на относительно слабые залпы импуль­сов в ноцицептивных афферентах. Ве­щество Р и другие нейропептиды, со­держащиеся в афферентных волокнах группы С. высвобождаются не только из центральных, но и из перифери­ческих терминалей этих нейронов. Высвобождаемые на периферии ней­ропептиды участвуют в воспалитель­ных реакциях в качестве медиаторов воспаления. Они способствуют разви­тию гиперемии, увеличивают прони­цаемость микроциркуляторных сосу­дов, вызывают дегрануляцию тучных клеток.

Пути проведения болевой чувстви­тельности.

Аксоны ноцицептивных нейронов дорсального рога переходят на противоположную сторону в соста­ве передней комиссуры, расположен­ной кпереди от центрального канала. Затем они направляются в головной мозг, формируя спиноталамический тракт, занимающий переднебоковые отделы белого вещества спинного моз­га. В действительности различают два спиноталамических тракта: новый — неоспиноталамический, расположен­ный латерально, и старый — палеоспиноталамический, расположенный медиально.

Волокна неоспиноталамического тракта оканчиваются преимуществен­но в вентробазальных ядрах таламуса, нейроны которых проецируются в со-матосенсорную кору больших полуша­рий. Активация этого тракта — лате­ральной системы боли — ответствен­на как за само ощущение, так и за качественную оценку и локализацию боли.

Восходящие волокна палеоспиноталамического тракта оканчиваются первоначально на нейронах ретикуляр­ной формации ствола мозга, которые посылают аксоны к интраламинарным ядрам таламуса и другим отделам мозга. Палеоспиноталамический тракт явля­ется поэтому на самом деле спиноретикулоталамическим трактом. Нейро­ны интраламинарных ядер таламуса проецируются в лимбическую и лоб­ную кору. Активация палеоспиноталамического тракта — медиальной си­стемы боли — ответственна за аффек­тивный и мотивационный компонен­ты боли.

Небольшая часть восходящих аксо­нов ноцицептивных нейронов спин­ного мозга, примыкающих к спино-таламическому тракту, оканчивается в верхних и нижних буграх четверохол­мия, формируя спинотектальный тракт. Нейроны этого тракта участвуют в модуляции боли и в интеграции визуальной и соматической сенсорной информации.

Ноцицептивные волокна групп А5 и С, иннервирующие органы передней части головы, входят в состав трой­ничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Все они явля­ются периферическими отростками нейронов, тела которых расположе­ны в чувствительных ганглиях соот­ветствующих черепно-мозговых не­рвов. Центральные отростки этих ней­ронов входят в ствол мозга и направ­ляются книзу, образуя так называе­мый спинальный тракт тройничного нерва, занимающий латеральные уча­стки нижнего отдела моста, продол­говатого мозга и двух верхних шей­ных сегментов спинного мозга. Волок­на этого тракта оканчиваются на ней­ронах спинального ядра тройнично­го нерва, которое расположено рядом, медиальнее самого тракта. Ростральная часть этого ядра (pars oralis) получает им пульсацию от рецепторов рта, губ и носа; промежуточная — от пульпы зубов; каудальная (pars caudalis) — от лица, рта и зубной пульпы.

Аксоны ноцицептивных нейронов спннального ядра тройничного нерва переходят на противоположную сто­рону через ретикулярную формацию ствола мозга, поднимаются вблизи волокон медиальной петли и оканчиваются в задних и задневентральных отделах таламуса, образуя передний тригеминоталамический тракт. Таламические нейроны, возбуждаемые им­пульсами в тригеминоталамическом тракте, проецируются в соматосенсорную кору. Тригеминоталамический тракт, который относится к латераль­ной системе боли, обеспечивает по­явление острой, хорошо локализован­ной боли. Диффузная, плохо локали­зованная боль, ощущаемая в передних отделах головы, обусловлена активацией тригеминоретикулоталамического пути, который является частью медиальной системы боли. Аксоны вторичных нейронов этого пути окан­чиваются на нейронах ретикулярной формации ствола мозга. Нейроны ре­тикулярной формации посылают ак­соны к интраламинарным ядрам таламуса, нейроны которых имеют диф­фузные проекции в коре мозга.

Модуляция боли.

Восприятие боли может сильно изменяться под влия­нием лекарств, дополнительных ноцицептивных и неноцицептивных раздра­жений, а также в связи с эмоциональными переживаниями. Высокая измен­чивость (пластичность) боли предпо­лагает существование специальных модулирующих боль механизмов. Дей­ствие таких механизмов обнаружива­ется уже на уровне болевых рецепто­ров и во всех синаптических реле в путях проведения боли.

Антиноцицептивные механизмы.

Антиноцицептивными, или анальгезивными, называ­ют естественные механизмы, ограничивающие болевые ощущения. Они угнетают проведение болевых сигналов на всех уровнях нервной системы, участвующих в формировании чувства боли.

Выделяют нейрофизиологические и нейрохимические антиноци­цептивные механизмы.

Нейрофизиологические механизмы связаны с группами нейронов, электрическая стимуляция которых вызывает угнетение или полное выключение деятельности разных уровней афферентных систем, пере­дающих ноцицептивную информацию в высшие отделы мозга. Представлена моноаминоергическими структурами ствола мозга: серотонинергиче-скими, норадренергическими, дофаминергическими. Эти структуры находятся в ядрах шва, голубом пятне, центральном сером веществе.

Нейрохимические механизмы связаны с анальгезивным действием химических веществ — нейромодуляторов. К ним относятся:

а) эндогенные опиоидные пептиды (опиаты) — энкефалины, эндорфины, динорфины, дерморфины;

б) нейропептиды: церулеин, ксенопсин, физалемин и др.;

в) нейропептиды гипоталамуса — вазопрессин, окситоцин, соматостатин, нейротензин.

Нарушения болевой чувствительно­сти.

Нарушения болевой чувствитель­ности могут быть либо в форме сни­жения и полной потери болевых ощу­щений (гипалгезия, аналгезия), либо в форме повышения болевой чувстви­тельности (гипералгезия), а также в форме различных центральных и пе­риферических болевых синдромов. Аналгезии возникают при поврежде­нии путей проведения болевой чув­ствительности, например, при ране­ниях периферических нервов. При этом в случае повреждения смешанного нерва наряду с болевой утрачиваются и другие виды чувствительности, а кро­ме того, возникает паралич соответ­ствующих мышцы.

Пути проведения болевой чувстви­тельности в спинном мозге не совпа­дают с путями проведения проприоцептивной и тактильной чувствитель­ности, но частично совпадают с пу­тями проведения температурной чув­ствительности. Поэтому ограниченные повреждения спинного мозга могут вызвать изолированное выпадение бо­левой и часто температурной чувстви­тельности. Так бывает, в частности, при травмах переднебоковых отделов спинного мозга, где расположены во­локна спиноталамического тракта.

Другой причиной аналгезии может быть сирингомиелия — болезнь, связан­ная с образованием кист-расширений внутри центрального канала спинно­го мозга и пролиферацией окружаю­щих канал астроцитов. Это вызывает повреждение нервных проводников передней белой комиссуры спинного мозга, т. е. повреждение перекрещива­ющихся здесь аксонов вторичных ноцицептивных и температурных нейро­нов. Повреждаются, как правило, шей­ные сегменты спинного мозга, и анал­гезия распространяется прежде всего на кожу рук, верхней части груди, спины, шеи.

Термином «гипералгезия» обозна­чают повышение болевой чувствитель­ности кожи. Кожная гипералгезия име­ет, как правило, ограниченное поле и проявляется тем, что уже самые обычные воздействия на кожу — при­косновение, трение — вызывают боль. Характерным примером может слу­жить гипералгезия после ультрафио­летового облучения (солнечного зага­ра). Различают первичную и вторич­ную гипералгезию.

Первичная гипералгезия обнаружива­ется в месте воспаления кожи, выз­ванного различными воздействиями. При этом зона гипералгезии, как пра­вило, совпадает с зоной воспалитель­ной гиперемии. Первичные гиперал­гезии обусловлены появлением в зоне воспаления специальных химических веществ — алгезирующих агентов, сенситизирующих ноцицепторы. Пер­вичные гипералгезии сохраняются обычно в течение всего времени вос­паления.

Вторичная гипералгезия обнаружи­вается в участках кожи, окружающих зону воспаления и гиперемии. Порог возбуждения ноцицепторов соответ­ствующих кожных зон не изменен, однако сверхпороговые ноцицептивные стимулы вызывают чрезвычай­но неприятные болезненные ощуще­ния.

Полагают, что вторичная гиперал­гезия обусловлена сенситизацией вто­ричных ноцицептивных нейронов дор­сальных рогов спинного мозга. Вторичная гипералгезия сохраняется не бо­лее 48 ч после возникновения.

Некоторые специальные болевые синдромы

Боль в регенерирующем нерве. Реге­нерирующие нервы могут стать источ­ником постоянных мучительных бо­лей, особенно, если по тем или иным причинам затруднено врастание аксо­нов периферической культи нерва в каналы, созданные на месте дегене­рировавшего дистального отрезка нер­ва пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами. В та­ком случае на конце культи возника­ет неврома — своеобразная опухоль, образованная тонкими, патологиче­скими ветвящимися и переплетающи­мися между собой веточками регене­рирующих чувствительных, двигатель­ных и симпатических волокон.

Окончания регенерирующих аффе­рентных волокон группы С характери­зуются высокой чувствительностью к гистамину, брадикинину и адренали­ну. Они также высокочувствительны к механическим деформациям. Поэто­му невромы становятся источником интенсивной импульсации ноцицептивных волокон, которая возникает спонтанно или под влиянием меха­нических стимулов. В происхождении спонтанных болей определенную роль играют катехоламины, которые вы­свобождаются из окончаний регене­рирующих симпатических волокон и воздействуют на ноцицептивные афференты.

Каузалгия. Жгучая боль, возника­ющая обычно после ранений крупных нервов (большеберцового, срединно­го), богатых симпатическими волок­нами, называется каузалгией. Она воз­никает при неполном повреждении (разрыве) нерва и даже в тех случаях, когда целостность нервного ствола не нарушается, но повреждаются ткани, расположенные вблизи нерва. Непере­носимые каузалгические боли могут быть спровоцированы легкими при­косновениями к раненой конечности, но могут и возникать спонтанно. Ме­ханизмы каузалгии не ясны. Возмож­но, в ее возникновении определенную роль играют патологические эфаптические — синаптоподобные — связи между симпатическими и ноцииептивными волокнами, образующиеся в месте травмы нерва. В некоторых слу­чаях каузалгию удается снять путем региональной симпатэктомии.

Фантомные боли. Ощущение при­сутствия ампутированной конечно­сти, наблюдаемое почти у всех лю­дей, перенесших ампутацию, назы­вается фантомной болью. В возникно­вении фантомных болей участвуют как центральные, так и перифериче­ские механизмы. Периферические ме­ханизмы могут быть сходны с теми, которые ответственны за появление болей в регенерирующем нерве. Одним из центральных механизмов может быть увеличение возбудимости нейро­нов дорсальных рогов спинного моз­га, обусловленное снижением контро­лирующего возбудимость афферентно­го потока импульсов (афферентные во­локна при ампутации перерезаны). В результате нейроны дорсальных ро­гов, в том числе и те, которые уча­ствуют в ноцицепции, приобретают склонность генерировать длительные самоподдерживающиеся разряды, что вызывает ощущение боли.

Таламический синдром. Синдром возникает при повреждениях таламуса, вызванных чаще всего окклюзией сосудов, снабжающих заднебоковые отделы зрительного бугра. Он харак­теризуется расстройствами движений и нарушениями (извращениями) всех видов соматической чувствительности на стороне, противоположной сторо­не повреждения. Возникающие при этом боли носят диффузный харак­тер и имеют очень сильную негатив­ную аффективную окраску. Полагают, что таламические боли возникают из-за нарушения баланса между ноцииептивными и неноцицептивньгаи импульсами, поскольку на таламических нейронах конвергируют пути проведения различных видов чувстви­тельности.

Боль и мышечный тонус. Вызванное разными причинами длительное уси­ление тонуса скелетных мышц сопро­вождается возникновением боли. Она обусловлена возбуждением мышечных ноцицепторов алгезирующими агента­ми (брадикинином, серотоннном, простагландинами, водородными ионами, накапливающимися в мышце при ее длительном сокращении). Возбуждение ноцицепторов в свою очередь рефлекторно усиливает мышечное напряже­ние, создавая тем самым порочный круг, способствующий сохранению боли. Подобный механизм действует, в частности, при некоторых видах го­ловных болей.

Общие реакции организма при боли.

I. Эмоциональные реакции. Боль, как правило, сопровождается от­рицательными эмоциями: депрессией, апатией, общим недомоганием, болезненным состоянием, являются причиной развития эмоционально-болевого стресса.

II. Вегетативные реакции. Острая боль сопровождается актива­цией симпатоадреналовой системы, что проявляется тахикардией, повышением артериального давления, гипергликемией и гиперлипацидемией. Длительная боль, в том числе и висцеральная, вызывает активацию парасимпатической нервной системы, признаками чего является брадикардия, усиленное потоотделение, падение артери­ального давления.

III. Двигательные реакции. Боль часто сопровождается рефлек­торным сокращением скелетных мышц (напряжение мышц брюшной стенки при висцеральной боли — симптом острого живота; характер­ная поза при коликах).

IV. Болевой шок. Боль является важным патогенетическим меха­низмом развития разных видов шока. Среди них травматический, ожо­говый, кардиогенный, панкреатический шок.