РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадии НК
	Основные	Дополнительные		КСВ*	NYHA**
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема	Лихорадка Артральгия Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Ревматическая болезнь сердца: без порока сердца*** порок сердца	0 I IIA IIБ III	0 I II III IV

ПРИМЕЧАНИЯ:

* - по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;

** - функциональный класс по NYHA;

*** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, который уточняется с помощью Эхо КГ;

**** - при наличии впервые выявленного порока сердца, необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию:

Повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-0 (антистрептолизин О)

Прочие:

Высевание из зева стрептококка группы А;

недавно перенесенная скарлатина

Антибактериальная терапия

В настоящее время накоплено достаточное количество фактических данных, свидетельствующих о важнейшей роли -гемолитического стрептококка группы А в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Высокая чувствительность данного возбудителя к природным и полусинтетическим пенициллинам позволяла успешно проводить антибактериальную терапию А-стрептококковых носоглоточных инфекций в течение нескольких десятилетий и, таким образом, осуществлять один из важнейших принципов первичной и вторичной профилактики ОРЛ. Однако, несмотря на то, что -гемолитический стрептококк А по-прежнему сохраняет полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы возникли определённые проблемы в терапии фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Частота неудач применения пенициллина при данных формах достигает 38%. Одной из вероятных причин этого может быть гидролиз пенициллина -лактамазами других микроорганизмов, который в основном наблюдается при хронических процессах в миндалинах и связан со значительными изменениями в микрофлоре.

В связи с изложенным на сегодняшний день представляется целесообразным использовать препараты пенициллинового ряда в качестве терапии выбора только при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации ц исполнительности больного. В случае развития ОРЛ несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллин G) в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых, 400000-600000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на дюрантную форму препарата (бензатин-бензилпенициллин). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т. д.), также целесообразно применние пенициллина в вышеуказанных дозах в течение 5 днеи с последующей однократной инъекцией бензатин-бензилценициллина. Во всех остальных случаях возможен недельный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1,5 г/сут для взрослых и детей старше 12 лет и 500—750 мг/сут для детей от 5 до 12 лет в течение дней.

При наличии хронического или А-стрептококкового тонзиллофарингита вероятность колонизации очага инфекции -лактамазо-продуцирующими микроорганизмами достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения одним из антибиотиков ниже перечисленных групп (табл. 1).

Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.

Антибиотик	Суточная доза	Связь с приемом пищи	Длительность лечения (дни)
Препараты выбора

Пенициллины

феноксиметилпенициллин	0.5 г х 3 р	за 1 час до еды	10
бензатинпенициллин	2,4 млн Ед в/м		однократно
амоксициллин	0,5 г х 3 р	независимо	10
Цефалоспорины
цефадроксил	0,5 г х 2 р	независимо	10
При непереносимости -лактамных антибиотиков
Макролиды
эритромицин	0,5 г х 3 р	за 1 час до еды	10
азитромицин	0,5 г- 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием	за 1 час до еды	5
спирамицин	3 млн Ед х 2 р	независимо	10
кларитромицин	0,25 г х 2 р	независимо	10
рокситромицин	0,15 г х 2 р	за 15 мин до еды	10
мидекамицин	0,6 г х 2 р	до еды	10
При непереносимости макролидов и -лактамных антибиотиков
Линкосамиды
линкомицин	0,5 г х 3 р	за 1 -2 часа до еды	10
клиндамицин	0,15 г х 4 р	запивать большим количеством воды	10

Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Суточная доза
Амоксициллин/клавуланат	625 г х 3 р
Цефуроксим аксетил	0,25 г х 2 р
Клиндамицин	0,15 г х 4 р
Линкомицин	0,5 г х 3 р

Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита.

1. пренебрежение микробиологическим исследованием;

2. необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;

(3) недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;

(4) назначение сульфаниламидных препаратов (в том числе сублингвально), котримоксазола, тетрациклина, фузидина;

(5) сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении

Пенициллин 0,5-1 млн х 6 р/д 10 дней, на 11-й вводят пенициллин пролонгированного действия (бензатин-бензилпенициллина) в различных формах, особенно бициллина-5 (Bycillini-5 1,5 млн Ед в/м 1 раз в 3-4 нед), который сыграл огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у. 13— 37% больных. В качестве возможных причин неэффективности назывались персистирование L-форм стрептококка, аллергогенность препарата, обусловленная видимо, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущей за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др.

В настоящее время в Институте ревматологии РАМН активно изучается новый бензатин-бензилпенициллин ("Экстенциллин", "Рон-Пуленк Рорер", Франция), 2,4 млн Ед внутримышечно 1р/2 нед, являющегося средством лечения тонзиллофарингита и профилактики последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматическим анамнезом. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о высокой и продолжительной активности экстенциллина в отношения А-стрептококковой носоглоточной инфекции и хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ .

. НПВП

Например, вольтарен в дозе 150 мг/сут, не менее 16 нед. Традиционно назначаемый аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 4-6 г/сут является значительно более токсичным.

.ГКС

Преднизолон в дозе 10-15-30-40 мг.

Показания: 1) тяжёлый кардит (т.е. при наличии перикардита и/или НК)

2) средне-тяжёлый кардит (кардиомегалия) при резистентности к НПВП

Другие проявления (артрит, малая хорея, кольцевидная эритема) не являются показанием к ГКС.