41. Кетоацидотическая кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома

– тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся в результате резко выраженной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, гиперсекреции глюкагона и резкого снижения утилизации глюкозы тканями

• Регидратационная терапия теплым (37°С) изотоническим раствором натрия хлорида, вводимого со скоростью не менее 1 л за первые 1—2 ч. При выражен­ной гипотонии скорость ннфузии увеличивают до 0,5— 1 л за первые 40 мин, далее – 500 мл/ч в течение следующих 2 часов, с 4-го часа -300 мл/ч

Инсулинотерапия

• инсулиновую терапию начать незамедлительно с момента установления диагноза

• использовать только инсулины короткого действия

• в первый час - одномоментное в/в введение простого инсулина 10 ЕД (0,15 ЕД/кг) или в/м 10—20 ЕД больному с массой около 70 кг

• со 2-го часа инсулин вводят в/в капельно со скоростью 6 Ед/ч или в/м 6-8 Ед/ч

• если через 2 часа ответа на введение инсулина нет - скорость удваивают

• при снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5-10% раствор глюкозы на фоне инсулинотерапии п/к по 4 — 6 ЕД каждые 3 — 4 ч под контролем гликемии

• при снижении уровня К+ ниже 3.5ммоль/л введение инсулина временно приостанавливают

• перевод на п/к введение инсулина производят через 2-4 после нормализации КЩС

Коррекция уровня К+

• Несмотря на выраженный недостаток калия в организме, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повышен, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь

• Исследование уровня К+ проводят до начала терапии, через час от начала и далее каждые 2 часа но нормализации

• Незамедлительное введение КСl при отсутствии анурии и наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипо К+-емии (- Т, появление U)

• При уровне К+ 4-5ммоль/л скорость введения КСl (сухого в-ва) составляет 1.5 г/ч. Если концентрация калия в кровн около 3 — 4 ммоль/л, скорость инфузии составляет 2 г/ч. Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то - не менее 3 г/ч

Коррекция КЩС

• Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9 ммоль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемней

• Если рН крови в первый час лечения становится ниже 7,0. необходимо ввести 400 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия

• В последующем раствор гидрокарбоната натрия вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипокалиемию, на каждые 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 ммоль калия

• Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органического фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно - и бифосфата калия

Симптоматическая терапия

• Освободить дыхательные пути от аспирационных масс

• оксигенотерапия с помощью маски со скоростью 4 — 6 л и управляемая вентиляция легких принеобходимости

• Сердечные гликозиды и аналептики - лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной терапии (лучше дофамин)

• промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия

• катетеризация мочевого пузыря

• ЭКГ-мониторирование

• катетеризация подключичной вены

• антибиотикотерапия при инфекциях

• лечение шока

• гемотрансфузия при анемии

• перитонеальный диализ или гемодиализ при нарастающей почечной недостаточности

• профилактическое введение гепарина 5000 ЕД 4 раза в день сначала в/в, затем в/м под контролем показателей свертываемости крови