35

Глава XIX поджелудочная железа м.В.Данилов

Краткие сведения по анатомии и физиологии поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы

Физиология поджелудочной железы

Панкреатит

этиология и классификация

хронический панкреатит

клиника и диагностика.

консервативное лечение

хирургическое лечение

острый панкреатит

классификация

клиническая картина

прогноз

лечение

Кистозные поражения поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы

патогенез и классификация

наружные панкреатические свищи

внутренние панкреатические свищи

Опухоли поджелудочной железы и периампулярной зоны

классификация

эпидемиология и факторы риска рака поджелудочной железы

клиника и диагностика

лечение больных с опухолями экзокринной ткани поджелудочной железы

паллиативные операции

радикальные операции

условно-радикальные операции

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы

патогенез эндокринных опухолей поджелудочной железы

инсулиномы

гастриномы

Краткие сведения по анатомии и физиологии поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа развивается и функционирует в тесной связи с другими органами, в связи с этим заболевания поджелудочной железы часто впервые проявляются симптомами расстройств тех органов, с которыми железа оказалась связанной анатомически и функционально в процессе эмбриогенеза. Эта тесная взаимосвязь органов гепато-билиарно-панкреато-дуоденальной зоны должна быть учтена в ходе хирургических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы: так, в связи с общностью артериального и венозного кровообращения поджелудочной железы и печени сохранение кровоснабжения последней является важнейшей задачей хирурга при выполнении резекции поджелудочной железы.

В процессе эмбрионального развития поджелудочная железа возникает на пятой неделе внутриутробного развития из переднего верхнего отдела средней части первичной кишечной трубки, которая впоследствии превращается в двенадцатиперстную кишку. Железа развивается из двух отдельных выпячиваний кишечной трубки (дорзального и вентрального). Дорзальный зачаток поджелудочной железы превращается в хвост, тело и часть головки железы, тогда как большая часть головки железы имеет своим источником вентральный зачаток. Проток, формирующийся в дорзальном зачатке поджелудочной железы, в процессе развития становится главным протоком тела и хвоста окончательно сформировавшейся железы, а проток вентрального зачатка трансформируется в главный (Вирсунгов) проток основной порции головки органа. Наступающее в процессе развития слияние протоков обоих зачатков поджелудочной железы обычно приводит к формированию из них главного протока всей железы, в то же время часть протока головки железы, исходящая из дорзального зачатка, превращается в добавочный (Санториниев) проток поджелудочной железы, роль которого в дренировании железы, а также число анастомозов двух протоковых систем железы существенно вариирует.

На третьем месяце внутриутробного развития начинают формироваться ацинарные клетки поджелудочной железы. В этот же период из клеток первичных протоков железы формируются и клетки островкового аппарата поджелудочной железы. По мнению A. Pearse (1973), в процессе эмбрионального развития клетки, секретирующие гормоны и пептиды, мигрируют в первичную кишечную трубку из нервного гребешка.

Поджелудочная железа (рис 1) расположена поперечно, большей своей частью ретроперитонеально, занимая пространство от ворот селезенки до подковы двенадцатиперстной кишки. Длина железы в норме колеблется от 10 до 15 см, масса органа — от 60 до 100 г. Наиболее крупная часть поджелудочной железы — головка окружена различными органами, в первую очередь, двенадцатиперстной кишкой с которой она тесно сращена и имеет общее кровоснабжение за счет панкреатодуоденальных артерий; по задней поверхности она прилежит к нижней полой и почечным венам, правой почечной артерии. Дистальный отдел общего желчного протока в большинстве случаев окружен тканью головки поджелудочной железы. Каудальная часть головки железы — ее крючковидный отросток — окружает верхнюю брыжеечную/воротную вену. Спереди головка железы большей своей частью покрыта брюшиной, а частично — корнем брыжейки ободочной кишки; эта часть поджелудочной железы прикрыта антральным отделом желудка, поперечной ободочной кишкой, печенью. Тело железы также спереди покрыто брюшинным листком, переходящим далее на брыжейку ободочной кишки; по задней поверхности этот отдел поджелудочной железы прилежит к брюшной аорте, верхней брыжеечной артерии, левой почке и надпочечнику. Небольшой хвостовой отдел железы расположен обычно внутрибрюшинно и часто внедрен довольно плотно в ворота селезенки. Селезеночные сосуды практически на всем протяжении проходят по верхне-задней поверхности тела и хвоста железы и нередко, особенно при увеличении железы, окружены ее тканью.

Панкреатический секрет собирается из мелких протоков ее отдельных долек в главный проток поджелудочной железы, который проходит через центральную часть тела железы, хотя во многих случаях может располагаться ближе к передней или задней поверхности органа; далее главный проток поворачивает в каудальном направлении и при больших размерах головки располагается в ее глубине, что значительно затрудняет хирургический доступ к этому отделу протока. В типичных случаях — более чем в 90% наблюдений — главный проток поджелудочной железы является основным, осуществляющим дренаж практически всей протоковой системы железы в двенадцатиперстную кишку; лишь в небольшом числе случаев железы функцию основного пути дренирования поджелудочной железы берет на себя добавочный проток.

Важное практическое значение имеют взаимоотношения протоков поджелудочной железы и общего желчного протока. Главный панкреатический проток, соединяясь с общим желчным протоком, открывается в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и впадает в двенадцатиперстную кишку обычно в средней части ее нисходящего отдела, однако в ряде случаев папилла может располагаться значительно проксимальнее, что должно быть учтено в ходе оперативных вмешательств на головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке. Сложный сфинктерный аппарат ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки состоит из ряда слоев циркулярных мышечных волокон, как относящихся к общей ампуле, так и собственных сфинктеров общего желчного и главного панкреатического протоков.

Кровоснабжение поджелудочной железы весьма обильно и довольно сложно организовано. Как указывает N.Michels (1955), поджелудочная железа заключена в три перипанкреатических замкнутых артериальных круга, исходящих соответственно из печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Схематически артериальное кровоснабжение поджелудочной железы представлено на рис 2.

Основным источником артериального кровоснабжения головки поджелудочной железы является ветвь общей печеночной артерии — желудочно-двенадцатиперстная артерия, которая, в свою очередь, образует передние и задние ветви верхних панкреато-дуоденальных артерий. Последние на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы анастомозируют с передними и задними нижними панкреатодуоденальными артериями, исходящими из верхней брыжеечной артерии, которая является вторым важнейшим источником кровоснабжения проксимального отдела железы.

Селезеночная артерия, проходящая вдоль тела и хвоста поджелудочной железы, является основным источником их кровоснабжения. Крупнейшими ветвями селезеночной артерии являются: большая панкреатическая артерия, поперечная, добавочная и хвостовая панкреатические артерии.

Венозный отток из поджелудочной железы обеспечивается тремя основными путями (А.А.Шалимов): 1) верхней панкреатодуоденальной веной, впадающей в концевую часть селезеночной вены; 2) нижней панкреатодуоденальной веной, впадающей в конечную часть верхней брыжеечной вены; 3) короткими венозными ветвями, исходящими из тела и хвоста поджелудочной железы и впадающими непосредственно в селезеночную вену.

Лимфатический дренаж тела и хвоста поджелудочной железы (рис 2) осуществляется в лимфоузлы ворот селезенки, головки железы — в панкреатодуоденальные и субпилорические лимфоузлы. Дальнейший отток лимфы происходит в проксимальном направлении в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, вдоль общей печеночной артерии, а в дистальном направлении — в лимфоузлы инфрапанкреатические, парааортальные и расположенные вдоль верхней брыжеечной артерии.

Поджелудочная железа инервируется с одной стороны волокнами симпатических нервов через чревные нервы, с другой — парасимпатическими — через блуждающие нервы. В целом, инервирующие поджелудочную железу нервные волокна следуют ходу кровеносных сосудов, снабжающих поджелудочную железу. Постганглионарные волокна формируют обширное солнечное нервное сплетение, окружая артерии поджелудочной железы. Роль симпатической и парасимпатической иннервации состоит в регуляции панкреатического кровотока, секреции ацинарных клеток железы, а также в реализации болевых ощущений при поражениях поджелудочной железы.

Физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа обладает двумя физиологическими функциями: экзокринной и эндокринной, каждая из которых обеспечивается соответствующим анатомическим образованием в рамках единого органа.

Экзокринная функция поджелудочной железы обеспечивается системой ацинарных клеток и протоков поджелудочной железы. Эти структуры продуцируют панкреатический секрет и обеспечивают его поступление в просвет кишечника. Секретируемый секрет поджелудочной железы служит решению двух основных функциональных задач: 1) переваривание ингредиентов пищи энзимами панкреатического сока и 2) разведение и нейтрализация кислотного желудочного содержимого жидким компонентом панкреатического сока с высоким содержанием бикарбонатов.

Соответственно панкреатический сок является продуктом двух раздельных типов секреторных процессов: секреции протеинов и секреции электролитов. Возможность ацинарной ткани поджелудочной железы синтезировать протеины (в основном, пищеварительные энзимы) оказывается большей, чем любой другой ткани человеческого организма, поджелудочная железа человека выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки от 6 до 20 г энзимов в сутки, растворенных примерно в 2,5 л жидкости, богатой бикарбонатами (Сase R., 1998).

Состав панкреатического сока отличается многокомпонентностью; при этом ферменты поджелудочной железы могут выделяться как в активном, так и неактивном состоянии, в последнем случае они оказывают свое физиологическое действие только после воздействия на них активаторов. К числу исходно неактивнных панкреатических зимогенов относятся (Сase R.): трипсиноген, активируемый энтерокиназой, а также химотрипсиноген, проэластазы, пропротеаза Е, прокарбоксипептидазы А и В, профосфолипаза А2 — активатором перечисленных зимогенов является трипсин. Целый ряд энзимов выделяются ацинарными клетками в протоковую систему поджелудочной железы в активном состоянии, в их числе: альфа-амилаза, липазы, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Действие липаз в кишечнике обеспечивается также наличием в кишечнике желчи и жирных кислот.

По данным, суммированным В.И.Филиным, панкреатические ферменты отличаются высокой специфичностью в расщеплении определенного субстрата. Так, альфа-амилаза катализирует расщепление полисохаридов; трипсин и химотрипсин расщепляют белки до аминокислот; нуклеазы расщепляют нуклеиновые кислоты; эластаза отщепляет пептид от эластина, переводя его в растворимую форму, позволяющую в последующем осуществлять его расщепление протеазами; липазы вызывают гидролиз несвязанных нейтральных жиров.

Для достижения оптимального ферментного эффекта необходимы определенные условия среды, в которой происходит основное действие фермента Сами молекулы панкреатических ферментов являются достаточно стабильными, они расщепляются лишь в дистальных отделах подвздошной кишки, не повреждая при этом слизистой оболочки кишечника.

Секретируемые клетками протоков поджелудочной железы бикарбонаты создают опимальную для действия панкреатических ферментов основную среду. Хлориды панкреатического секрета поступают в него из крови, причем их концентрация находится в обратной зависимости от концентрации бикарбонатов. Важную роль в регуляции внутриклеточного синтеза панкреатических ферментов и поступления их в протоки поджелудочной железы играет содержание ионов кальция. Повышение концентрации кальция в крови или дуоденальном содержимом усиливает секрецию панкреатических ферментов, тогда как снижение концентрации кальция в панкреатическом секрете сопровождается уменьшением дебита ферментов поджелудочной железы.

В таблице 1 суммированы основные физиологические процессы, осуществляемые экзокринной частью поджелудочной железы.

Таблица 1

Физиологические процессы в поджелудочной железе (по В.И.Филину)

	ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
	Секреция ферментов	Расщепление нутриентов
	Секреция аминокислот	Стимуляция освобожденных гормонов
	Секреция воды	Вымывание ферментов из ацинусов
	Секреция бикарбонатов	Нейтрализация кислого пищевого химуса Стимуляция тонкокишечного пищеварения
	Секреция хлоридов	Активация ферментов Активация рецепторов Ко-факторов
	Секреция кальция	Стимуляция освобождения ферментов
	Активация ферментов	Стабилизация структуры молекулы ферментов

Экзокринная функция поджелудочной железы, в частности, секреция панкреатических ферментов, бикарбонатов и воды регулируется нейровегетативным путем (парасимпатическая инервация), либо гуморальным — под действием энтерогормонов. К их числу относится, прежде всего, секретин, который освобождается из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки под действием хлористоводолродной (соляной) кислоты желудочного содержимого. Под воздействием секретина осуществляется секреция жидкого компонента панкреатического секрета — воды и бикарбонатов, а также потенцирование выделения слизистой оболочкой тощей кишки другого энтерогормона — панкреозимина (холецистокинина), которое также осуществляется под влиянием транзита через проксимальный отдел кишечника белков и жиров пищевого химуса. Прямое воздействие панкреозимина на ацинарные клетки поджелудочной железы реализуется секрецией ее ферментов. Другие желудочно-кишечные гормоны также обладают воздействие на экзокринную функцию поджелудочной железы, так гастрин, вырабатывающися слизистой оболочной антрального отдела желудка, стимулирует внешнюю секрецию железы как путем улучшения трофических процессов в поджелудочной железе, так и опосредовано путем стимуляции секреции хлористоводородной кислоты.

Эндокринная функция поджелудочной железы реализуется в основном в островковой ткани органа. Краткие сведения относительно морфологии и функции эндокринного аппарата поджелудочной железы приведены в разделе, посвященном эндокринным опухолям поджелудочной железы.