Задача № 3

Відповіді:

1. У жінки патологія статевого дозрівання (пізнє менархе, порушення менструальної функції - нерегулярна, лейоміома матки, неплідність ендокринного генезу (лейоміома, ановуляція), індукована вагітність, яка ускладнилась загрозою переривання вагітності, анемія (блідість шкіри), зниженої ваги, відсутність приросту ваги і розмірів матки. Працює на шкідливому виробництві.

2. Аналіз крові клінічний – зниження Hb (88 г/л), ер. – 2,6 х 10¹²/л, анемія ІІ ст.

Аналіз сечі клінічний – N.

Мазки на мікрофлору – бактеріальний вагіноз (кокки, ключові клітини).

Резус негативний тип крові.

УЗД – відставання розвитку плода на 3 тижні (за даними ЖК 33 тижні, по фотометрії 30 тижнів), передчасне дозрівання плаценти (потоншена, патологічні включення).

3. Діагноз основний: Вагітність І, 33 тижня. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, тазове передлежання.

Ускладнення: Затримка внутрішньоутробного розвитку плода ІІ ст.

Супутній: Анемія ІІ ступеня. Бактеріальний вагіноз. Rh-негативний тип крові. Лейоміома матки. Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Вікова першородяща.

4. 1) Гормональні методи дослідження: визначення у сироватці крові вагітної в динаміці негацентарного лактогену, естріолу. 2) Визначення -фетопротеїну, -глікопротеїну. 3) Біофізичний профіль плода. 4) Кардіотокографія.

5. 1) Госпіталізація у відділення патології вагітності. 2) Лікування: а) анемії (тардіферон, тотема, сорбіфер); б) санація піхви (свічки “Тержинан”, “Мератин комбі”); в) фетоплацентарної недостатності і ЗВУР плода: курс 7-10 днів – рефортан 500 мл в/в (реополіглюкін); - трентал 5 мл 2% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в або курантил 4 мл 0,5% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в; - партусистен по 5 мг 4 рази на добу (або гініпрал) + ізоптин (феноптин) по 1 табл. 4 рази на добу; - утрожестан (дюфастон) по 5 мг 2 рази на добу; - солкосеріл 10 мл + 5% глюкоза 500 мл в/в (мілдронат, актовегін); - оротат калію по 0,5 г 3 рази на добу; - вітамін Е 0,1 г на добу.

6. Режим – стаціонарний. Прогулянки на свіжому повітрі. Денний сон-відпочинок. Дієта – стол № 10 збагачена вітамінами, з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

7. 1) Проводити комплексне лікування протягом 12-14 днів, потім повторити УЗД з допплерографією, біофізичний профіль плода, КТГ, визначення рівня естріолу (зниження на 50% свідчить про високий негативний перинатальний ризик), плацентарного лактогену, якщо дані свідчать про прогресування фетоплацентарної недостатності, необхідно розродження шляхом кесаревого розтину. Показання: 1) прогресуюча ФПН, яка не піддається медикаментозній терапії; 2) тазове передлежання плода; 3) тривале безпліддя, індукована вагітність.

2) Якщо динамічне спостереження показало позитивний ефект від лікування, вагітність пролонгують.

Задача № 4

Відповіді:

1 У жінки резус-негативний тип крові, а у батька дитини резус-позитивний.

У обтяжений акушерський анамнез першими передчасними пологами і мертвонародженням, друга теперішня вагітність ускладнилась загрозою аборту у 12 тижнів, ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором, хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода, набряковою формою гемолітичної хвороби плода, багатоводдям. Великі розміри живота та рухомість передлежачої частини плода свідчать про великий плід (100х36=3600 у 34 тижня) та багатоводдя. У вагітної анемічний синдром.

2. В аналізі крові на титр антитіл: високий титр антитіл свідчить про ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором.

В клінічному аналізі крові: знижений рівень Нb і еритроцитів, що свідчить про анемію у вагітної 1 ступеня.

Кардіотокограма: знижена оцінка за Фішером до 6 балів свідчить про патологічний стан плода і внутрішньоутробну гіпоксію, які потребують подальшого ретельного спостереження за плодом і лікування.

Допплерометрія: зниження маткового кровоплину підтверджує фетоплацентарну недостатність.

УЗД: зміни в плаценті – потовщення та набряк її свідчить про фетоплацентарну недостатність, подвійний контур голівки плода про набряковий синдром плода, високий стовбчик навколоплідних вод – про багатоводдя.

3. Діагноз основний: Вагітність 34 тижня. Положення плода поздовжнє, 2 позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Ізосерологічна несумісність крові матері та плода за резус-фактором. Великий плід. Хронічна плацентарна недостатність, субкомпенсована. Багатоводдя. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Набрякова форма гемолітичної хвороби плода.

Супутній: Анемія у вагітної 1 ступеня. Обтяжений акушерський анамнез.

4. Аналізи крові: на RW, коагулограму, біохімічний аналіз (загальний білок, білкові фракції, загальний білірубін, печінкові проби, креатинін, сечовину, тест-азот), цукор, протромбіновий індекс, тривалість кровотечі, час згортання.

Аналізи сечі на цукор та клінічний.

Мазки на мікрофлору із піхви, уретри, цервікального каналу.

Консультація терапевта.

Кордоцентез: визначення білірубіну, гемоглобіну.

5. Показано дострокове переривання вагітності, підготовка до пологів через природні пологові шляхи, лікування фетоплацентарної недостатності, лікування анемії у вагітної.

Показанням до дострокового переривання вагітності є тяжка форма гемолітичної хвороби плода – набрякова.

Для підготовки до пологів призначити на 3-5 днів глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвий фон (внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 10% розчину, підшкірно вітамін В1 1 мл), внутрішньом’язево 1 мл 0,1% фолікулін 2 рази на день або простагландин – препідил-гель ендоцервікально 1 раз в день однократно або повторювати в наступні дні до зрілості шийки матки.

Для лікування фетоплацентарної недостатності: рефортан 500 мл в/в (реополіглюкін); - трентал 5 мл 2% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в або курантил 4 мл 0,5% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в; солкосеріл 10 мл + 5% глюкоза 500 мл в/в (мілдронат, актовегін); кокарбоксилазу внутрішньовенно 100 мг.

Лікування анемії вагітної – “Тотема” по 1 ампулі 2 рази на день (тардіферон, сорбіфер).

При зрілості шийки матки пологи програмовані, індуковані простагландинами (ензапрост), можлива рання амніотомія (обережно, повільно випускати навколоплідні води, щоб не випали петлі пуповини). В пологах лікування гіпоксії плода, проводити моніторне спостереження за плодом і пологовою діяльністю – запис кардіотокограм. Неонатологу і анестезіологу бути готовими для проведення реанімаційних заходів і замінного переливання крові новонародженому. Зразу після народження дитини провести раннє перетискання і пересічення пуповини, взяти кров із судин пуповини на білірубін, групу крові, резус-фактор, клінічний аналіз крові, коагулограму.

5. Режим – охоронний (профілактика передчасного відходження навколоплідних вод, лежати з піднятим тазовим кінцем). Дієта – стол № 10 з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

6. Профілактика після 1 пологів при народжені резус-позитивної дитини: впродовж 72 годин внутрішньом’язево вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh імуноглобуліну.

Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної проводиться шляхом введення внутрішньом’язевого введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh імуноглобуліну.