Препараты инсулина длительного действия

Название препарата	Страна	Количество	Характер действия
			начало, час	продолжительность
Ультратард НМ	Дания	40, 100	3-5	22-28
Ультраленте-Илетин 1	США	40, 100	4-6	28-36
Ультраленте ВО-С	Россия Польша	40	1-3	21-30

Таблица 17

Инсулины для инъекторов

Название препарата	Страна	Количество	Характер действия
			начало, час	продолжительность
Для "Пливо" и "Ново-пен"
Актрапид НМ	Дания	100	1/4	3-5
Хоморап	Дания	100	1/4	3-5
Хомофан	Югославия	100	1-2	12-16
Протафан НМ	Дания	100	1-2	12-16
Актрафан НМ	Дания	100	1/4-1/2	12-16
Для "Опти-пен"
Н-инсулин	ФРГ	100	1/4	5-7
Депот-Н-Инсулин	ФРГ	40	1/4-1/2	12-18
Базаль-Н-Инсулин	ФРГ	100	1	22-24

Тактика инсулинотерапии состоит в подборе суточной дозы инсулина и выборе режима инсулинотерапии. В первый год заболевания потребность больного в инсулине не превышает 0,3-0,5 ЕД на кг массы тела. В период «медового месяца» диабета, который может развиться в первый год заболевания, потребность в инсулине может резко снизиться вплоть до отмены на короткий срок. В последующие годы потребность в инсулине составляет 0,7-0,8 ЕД/кг, но не более 40 ЕД/сутки при массе тела более 60 кг. У подростков и беременных потребность в инсулине может увеличиваться от 0,6 до 1-1,5 ЕД/кг, при кетоацидозе - до 1 ЕД/кг в сутки. Эффективность инсулинотерапии зависит от адекватно подобранной дозы и правильного ее распределения в течение суток. Принято считать, что суммарная доза пролонгированного препарата инсулина, имитирующая базальную секрецию, равна суммарной дозе инсулина короткого действия, воспроизводящего постправдиальную (посталиментарную) секрецию инсулина.

Пример: масса больного 60 кг, длительность диабета 7 лет. Суточная доза инсулина 600,7 = 42 ЕД.

На долю инсулина пролонгированного действия будет приходиться 42:2 = 20-22 ЕД, а остальное количество на инсулин короткого действия. Для расчета пролонгированного инсулина можно также использовать данные о базальной секреции инсулина у здоровых лиц, которая составляет 0,5-1 ЕД в час, т.е. 12-24 ЕД в сутки.

Дозу инсулина короткого действия распределяют на 3 введения перед каждым основным приемом пищи в зависимости от количества потребляемых углеводов (в ккал или в ХЕ). На каждую ХЕ или 48 ккал требуется 1,4-2 ЕД инсулина. В утренние часы потребность в инсулине составляет 2 ЕД на 1ХЕ, в дневные часы - 1,5 ЕД, в вечерние - 1 ЕД на 1 ХЕ. На белки и жиры дозу инсулина не рассчитывают, т.к. она незначительна и составляет 0,5 ЕД на каждые 100 ккал белков и жиров вместе взятых. Каждая съеденная ХЕ повышает сахар крови на 2,77 ммоль/л, а каждая единица инсулина снижает сахар крови на 2,22 ммоль/л.

Пример: масса тела больного 60 кг, длительность диабета 9 лет, суточная потребность в инсулине 42 ЕД. Пролонгированного инсулина потребуется 20-22 ЕД (12 ЕД перед завтраком, 8-10 ЕД перед ужином - из ориентировочного расчета 2/3 утром и 1/3 вечером). Доза короткого инсулина распределяется в зависимости от планируемого питания в соотношении 2:2:1, 2:3:1, 3:2:1.

1 завтрак -3 ХЕ 10 ЕД Актрапид + 12 ЕД Протафан,

2 завтрак - 2 ХЕ,

Обед -3 ХЕ 6 ЕД Актрапид,

Полдник - 1 ХЕ,

Ужин -2 ХЕ 4 ЕД Актрапид +8-10 ЕД Протафан,

2 ужин - 2 ХЕ.

Указанные расчеты являются ориентировочными и подлежат обязательной коррекции в ходе инсулинотерапии. Контроль уровня гликемии при подборе доз должен проводиться 3-5 раз в сутки, а при подозрении на гипогликемию в ночные часы - в 3 часа ночи.

Режимы инсулинотерапии подразделяют на традиционный (однократное и двухкратное введение инсулина) и интенсифицированный, адаптированный к индивидуальному режиму питания, физической активности, образу жизни пациента.

Однократный режим (короткий и(или) пролонгированный инсулин вводится утром) применяется в настоящее время редко, так как не охватывает дневной и вечерний прием пищи и способствует развитию синдрома хронической передозировки инсулина.

Двухкратный режим (короткий и пролонгированный инсулины вводятся утром и вечером) не устраняет посталиментарной гипергликемии в послеобеденные часы.

Интенсифицированная инсулинотерапия (трех- и четырехкратный режимы) так же, как и в физиологических условиях, включает два компонента. «Базальный», покрывающий потребность в инсулине в промежутках между приемами пищи и в течение ночи. Базальная инсулинемия создается за счет инсулинов чаще промежуточного действия, обеспечивая равномерный фон в течение суток. Второй компонент -«болюсный», который устраняет посталиментарную гипергликемию за счет инсулина короткого действия, вводимого перед основными приемами пищи. Инсулин короткого действия рекомендуется вводить в область живота, а препараты длительного действия - в область верхних либо нижних конечностей.

Трехкратный режим - короткий инсулин вводится перед основными приемами пищи, а пролонгированный в две инъекции (перед первым завтраком и перед первым ужином) с интервалом в 12 часов.

Четырехкратный режим - единственным отличием от трехкратного является сдвиг во времени второй инъекции инсулина пролонгированного действия на более поздние часы (21.00-22.00) с тем, чтобы обеспечить хороший контроль глюкозы в ранние утренние часы.

Синдром хронической передозировки инсулина (синдром Самоджи). Стремление добиться строгой компенсации СД может приводить к развитию у больного гипогликемических состояний, которые нетипичны и поэтому плохо распознаваемы. Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением, головной болью в утренние часы, усталостью, подавленностью настроения. Результатом ночной нераспознанной гипогликемии, возникшей в ответ на высвобождение контринсулярных гормонов, является утренняя гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия, что ошибочно ведет к последующему увеличению дозы инсулина.

Критериями диагностики данного синдрома является: 1) значительное увеличение суточной потребности в инсулине (более 0,8 ЕД на кг массы); 2) постоянно повышенный аппетит больного с нарастанием массы тела несмотря на декомпенсацию заболевания; 3) низкий уровень глюкозы и аглюкозурия в ночные часы; 4) гипергликемия и глюкозурия в утренние часы. Для диагностики этого состояния необходим тщательный анализ самочувствия больного, контроль гликемического и глюкозурического профиля.

Устранение синдрома проводится путем уменьшения дозы инсулина за счет препаратов ночного действия на 10-20% или путем перевода на двух-, трех-, четырехразовую схему инсулинотерапии. Синдром Самоджи следует отличать от феномена «утренней зари», который выражается в утренней гипергликемии без предшествовавшей ночной гипогликемии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы.

К осложнениям инсулинотерапии относятся аллергические реакции, липодистрофии, инсулинорезистентность, инсулиновые отеки.

Развитие аллергии требует перевода на монокомпонентные препараты свиного инсулина или человеческий инсулин, реже используется введение преднизолона или специфическая гипосенсибилизация.

Инсулинорезистентность - состояние, при котором для компенсации углеводного обмена требуется введение более 80 ЕД (а по некоторым данным более 60 ЕД) инсулина в сутки. Одной из наиболее частых ее причин является образование антител к инсулину при введении недостаточно очищенных препаратов бычьего инсулина. С целью устранения инсулинорезистентности следует использовать высокоочищенные (монопиковые и монокомпонентные) свиные, а также человеческий инсулины, антигистаминные препараты, кортикостероиды в начальной дозе 30-40 мг/сутки с последующей отменой.

Инсулиновый отек может развиться у больных I типом СД в начале инсулинотерапии или на фоне введения больших доз препарата. Задержка жидкости обусловлена уменьшением глюкозурии в ответ на лечение инсулином и непосредственным влиянием инсулина на реабсорбцию натрия в почечных канальцах. При уменьшении дозы инсулина отечность исчезает.

Критерии компенсации ИЗСД: гликемия натощак 4,4-6,7 ммоль/л, в течение суток не более 8,9 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5% от сахарной ценности пищи (при идеальной компенсации - аглюкозурия), гликозилированный гемоглобин (НЬА₁) менее 8,5%, отсутствие гипогликемий, нормальное содержание в крови холестерина и триглицеридов, нормальная масса тела. Неудовлетворительной компенсацией считается уровень гликемии натощак более 7,8 ммоль/л.

Лечение осложнений СД предполагает достаточную компенсацию диабета. При наличии ангиопатий используют антиагреганты (трентал, курантил 0,25 3 раза в день; тиклид 0,25 1-3 раза в день; аспирин 1/4 табл. в день), ангиопротекторы (ангинин, продектин - 0,25 3-4 раза в день), анаболические стероиды (нероболил, ретаболил) курсами 1-2 месяца 2-3 раза в год, гипербарическая оксигенация. При гиперхолестеринемии - холестирамин (8-12 г в день в 2-3 приема), колестипол (10 г в 2 приема), гуарем, ловастатин (20-80 мг в 1-2 приема); при триглицеридемии - никотиновая кислота (0,25-6,0 в день в 3 приема), клофибрат (0,25 2 капсулы 3-4 раза в день).

При диабетической нейропатии - В₁, В₆, В₁₂, аскорбиновая кислота, прозерин, никотиновая кислота (1% - 1 мл в/м) курсами до 1 месяца 3 раза в год; физиолечение: электрофорез с прозерином и никотиновой кислотой, УВЧ, СМТ, диатермия, парафин, озокерит, грязелечение, бальнеотерапия (йодобромные, хвойные ванны), магнитотерапия, массаж. На курс 10-15 процедур 2-3 раза в год.

При диабетической ретинопатии в комплексную терапию ангиопротекторами и антиагрегантами включают препараты, обладающие антигеморрагическим и антиэкссудативным действием (доксиум 0,25 3-4 раза в день, децинон). При пролиферирующей ретинопатии используют лазерную фотокоагуляцию, при кровоизлияниях в стекловидное тело показана операция витрэктомия, т.е. его удаление с заменой солевым раствором.

При диабетической нефропатии необходимо ограничение соли до 3 г/день и белка до 0,6-0,7 г/кг массы тела (в среднем 40 г/сутки) с заменой животного белка растительным (бобовые). Для коррекции АД предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ (каптоприл, капотен, ренитек, энап) и антагонистам кальция, не оказывающим побочного действия на углеводный, липидный и электролитный обмен и обладающих нефропротекторным эффектом. Из диуретиков рекомендуются петлевые (фуросемид, буфенокс, урегит), нежелательно, а при ХПН противопоказано назначение тиазидовых (гипотиазид) и калийсберегающих (верошпирон) препаратов. Развитие ХПН требует перевода больных ИНСД на инсулин, исключение составляет препарат глюренорм, используемый при начальных стадиях ХПН (креатинин сыворотки не более 200 мкмоль/л). При повышении уровня креатинина более 500 мкмоль/л решается вопрос об экстракорпоральных методах лечения. При уровне креатинина 600-700 мкмоль/л и снижении СКФ до 25 мл/мин показана трансплантация почки. При повышении уровня креатинина до 1000-1200 мкмоль/л и снижении СКФ до 10 мл/мин - гемодиализ, перитонеальный диализ.

Лечение диабетической стопы включает полный покой в течение нескольких недель, местную баротерапию, лазеро- и КВЧ-терапию, акупунктуру, при наличии язв - обработку антисептиками (фурациллином, диоксидином), при инфицировании - антибактериальную терапию, при обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация.