Выбор терапии в зависимости от заболевания и его активности

Хронический персистирующий гепатит (хронический гепатит с минимальной активностью) в фазе обострения - лечебное питание, препараты, улучшающие функцию гепатоцитов (фоновая или базисная терапия); в фазе ремиссии - диета, фитотерапия (отвар овса, плодов шиповника и др.), санаторно-курортное лечение.

Хронический гепатит с высокой активностью процесса, аутоиммунный гепатит: базисная терапия, глюкокортикостероиды, возможно, иммунодепрессанты, кроме того, гипербарическая оксигенация, сорбционные методы.

Хронический гепатит с внутрипеченочным холестазом: базисная терапия, холестирамин или подобные препараты, при отсутствии эффекта - сорбционные методы лечения.

Цирроз печени: базисная терапия, симптоматическое лечение, при активном процессе очень осторожно относятся к назначению глюкокортикостероидов, а если применяют, то в небольших дозах (15-20 мг/сутки).

Существенным условием эффективности лечения больных с диффузными заболеваниями печени является необходимость длительного лечения: больного следует лечить не только в активной, но и в неактивной фазе болезни, добиваясь стабилизации процесса.

Наряду с терапевтическим лечением существует и хирургическое. В настоящее время в нашей стране есть два направления: 1) наиболее распространено лечение больных циррозом печени при развитии осложнений (например, при кровотечении из варикозно расширенных вен, при асците, резистентном к мочегонным средствам) накладываются сосудистые анастомозы; 2) реже применяется оперативное лечение на более ранних стадиях, до развития осложнений, для активизации репаративных процессов в печени и разгрузки портального кровотока.

Правильный отбор больных на хирургическую коррекцию позволяет продлить жизнь определенной категории людей. При вторичном билиарном циррозе печени хирургическое лечение устраняет препятствие к оттоку желчи, после этого исчезает желтуха, восстанавливаются функции печени.

Дискинезии желчных путей

Дискинезией желчных путей называется стойкое нарушение двигательной их функции, приводящее к нарушению желчеотделения. Это заболевание чаще наблюдается у людей молодого возраста, преимущественно у женщин.

Этиологические и патологические факторы могут быть условно разделены на три группы.

1. Психоэмоциональные факторы. Дискинезии желчных путей представляют собой так называемый органный невроз и встречаются при повышенном и неадекватном психоэмоциональном напряжении, в конфликтной ситуации.

2. Нейрогуморальные и нейрорефлекторные факторы. Их следует предполагать, если дискинезия желчных путей возникает у выраженного «ваготоника» (дыхательная аритмия, красный дермографизм, гипотония и т д.), у женщин с расстройствами менструации или у больных с заболеваниями органов брюшной полости, когда дискинезия развивается по механизму межорганных рефлексов.

3. Органические заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит).

Классификация. Дискинезии подразделяют на гипокинетически-гипотонические и гиперкинетически-гипертонические. Первые, в свою очередь, делят на холецистоатонию (гипотонию желчного пузыря) и недостаточность сфинктера Одди. Гиперкинетический тип подразделяют на гипертонию желчного пузыря и гипертонию сфинктера Одди.

Клиническая картина. При гиперкинетической форме дискинезии боль в правом подреберье носит схваткообразный, колющий характер, возникает после употребления острых, жирных, холодных блюд, физической нагрузки, отрицательных нервных эмоций. Приступообразный характер болей обусловлен резким мышечным спазмом желчного пузыря. Во время болевого приступа, напоминающего желчную колику, бывают положительные пальпаторные (Кера, Мерфи, Мюсси, Сквирского, Сакканаги) и перкуторные (Ортнера) симптомы раздражения желчного пузыря, которые после прекращения боли быстро исчезают. Страдают гипермоторной дискинезией обычно люди молодого возраста, худощавые, легковозбудимые, с отчетливой «игрой вазомоторов» и другими вегетативными проявлениями (дермографизм, потливость, холодные и влажные ладони).

При гиперкинетической дискинезии сфинктера Одди из-за спастических явлений может возникнуть желтуха.

При гипокинетической (гипотонической) форме дискинезии желчного пузыря больные предъявляют жалобы на боли в верхней части правой половины живота ноющего характера, практически постоянные. Отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря при пальпации. Больные с выраженными проявлениями гипомоторного варианта дискинезии преимущественно женщины среднего возраста, флегматичные, с избыточной массой тела, нередко с ипохондрическими реакциями.

Дискинезии желчных путей помимо болей могут проявляться диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой желчью, горечью во рту, нарушениями стула).

Первичные дискинезии желчевыводящих путей, т.е. развивающиеся не на фоне холецистита или желчнокаменной болезни, не сопровождаются лихорадкой и воспалительными изменениями со стороны крови.

Диагноз основывается на особенностях клинической картины, данных холецистографии, ультразвукового исследования желчного пузыря, дуоденального зондирования, позволяющих установить тип нарушения двигательной функции желчных путей.

При гипокинетическом варианте дискинезии желчный пузырь увеличен в объеме, растянут, при холецистографии - плохо сокращается после приема желчегонных веществ, а при УЗИ в полости желчного пузыря определяется застойная желчь. При дуоденальном зондировании большой объем пузырной желчи (намного превышает 50 мл), значительно увеличено время опорожнения пузыря (более часа); больные отмечают улучшение самочувствия после данной процедуры.

При гипертонии желчного пузыря время получения пузырной желчи сокращено (25 и менее минут), объем уменьшен (менее 50-30 мл). Дуоденальное зондирование у таких больных может вызывать боли в правом подреберье. При УЗИ желчный пузырь нормальных или уменьшенных размеров, стенки его могут быть утолщены из-за сокращения пузыря. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта наблюдаются спастические явления со стороны желудка и толстой кишки.

Информацию о функции сфинктера Одди можно получить, применив пятифракционное дуоденальное зондирование:

1-я фаза - желчь поступает из общего желчного протока (механическое раздражение оливой зонда) - 15-20 мин;

2-я фаза - период закрытого сфинктера Одди (в норме - 6 мин) -это время от начала введения магнезии до появления повторной желчи; варианты патологии:

а) желчь идет непрерывно при недостаточности сфинктера, б) сфинктер закрыт 10-20 мин, применение нитроглицерина устраняет спазм;

3-я фаза - повторное выделение желчи, эта фаза характеризует состояние пузырного протока (3-5 мл за 3-6 мин);

4-я фаза - пузырная желчь (соответствует порции «В» при трехфракционном зондировании) - количество не более 50 мл, время опорожнения желчного пузыря - 25-45 мин;

5-я фаза - желчь из печеночных протоков.

При выявлении дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей необходимо определить: 1) тип дискинезии и 2) условия формирования заболевания (на фоне психоэмоциональных, нейрогуморальных расстройств или органических заболеваний билиарной системы); с этих позиций необходимо клиническое обследование с использованием УЗИ желчного пузыря, холецистографии, дуоденального зондирования, фиброгастродуоденос копии.

Лечение. Для улучшения желчеотделения больным дискинезией желчных путей показано дробное питание, небольшие по объему порции пищи принимаются 5-6 раз в день; назначается диетический стол № 5. Более строго диеты должны придерживаться больные с гиперкинетической дискинезией. Пациентам с дискинезией гипомоторного типа можно включать в питание 1-2 яйца всмятку в неделю для стимуляции сокращения желчного пузыря.

При повышенной двигательной функции желчных путей эффективны спазмолитические препараты (метацин, платифиллин, но-шпа и др.); из желчегонных рекомендуются холеретики (аллохол, холосас, оксафенамид, бербирина бисульфат и пр.). Широко рекомендуются отвары желчегонных средств растительного происхождения: бессмертника песчаного, зверобоя, кукурузных рылец. Тюбажи противопоказаны. В комплекс лечебных мероприятий следует включать седативные средства. Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами (аппликации озокерита или парафина на область желчного пузыря, индуктотермия, электрофорез с новокаином или спазмолитическими средствами), лечебной физкультурой (упражнения направлены на расслабление мускулатуры).

При безуспешной консервативной терапии гипертонии сфинктера Одди может быть предпринято хирургическое лечение: поддиафрагмальная ваготомия, сочетанное расширение фатерова соска с дренированием и глухим швом холедоха. Однако эффективность хирургического вмешательства остается недостаточной.

При гипомоторной форме дискинезии назначают желчегонные препараты холецистокинетического типа (25% раствор сернокислой магнезии, сорбит, ксилит, растительные масла). Назначение спазмолитических препаратов противопоказано из-за усугубления гипотонуса. Положительное действие оказывают беззондовые тюбажи (с раствором сернокислой магнезии, сорбита, желтками яиц, минеральной водой) 1-2 раза в неделю 2 месяца, в последующем 1-2 раза в месяц в течение многих месяцев и даже лет). Из физиотерапевтических процедур рекомендуются диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковое лечение с низкой интенсивностью ультразвука. В комплексное лечение включают массаж живота, лечебную физкультуру (постепенно увеличивают нагрузки, усиливающие напряжение мышц).

Больным с дискинезией желчных путей показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин, Боржоми, Белокуриха, Дорохове и др.).