Лекция №5. Заболевания гортани. 06.07.97

Хрящи, слизистая, мышцы (наружные, внутренние).

Функция: воздухопроводная; защитная, участие в защитных рефлексах (разделительный, кашлевой, спазм), звукообразование и речеформирование; запирательная, т.е.: мышцы грудкой клетки прикрепляются к ребрам и грудине, что приводит к подвижности, А гортань способствует созданию неподвижности.

Синдромы:

1. Синдром стеноза гортани – нарушение воздухопроводной функции гортани, в результате уменьшения просвета.

2. Синдром дисфонии – нарушение голосообразующей функции. Раздел: фониатрия.

Симптомы.

1. Кашель – защитный рефлекс, формируется резкий выдох. Задача – отчистить от инородных тел, если не справляется мукоцилиарный транспорт.

   • Сухой (не эффективен)

   • Влажный (эффективен)

2. Першение, ощущение сухости, комка, желание откашляться

3. Боль в проекции гортани, усиливающаяся при пальпации, кашле. Это говорит о достаточно глубоком поражении слизистой.

4. Поперхивание – возникает либо при нарушении иннервации, либо – анатомическом строении.

Методы диагностики.

1. Жалобы

2. Анамнез

3. Эндоскопические (прямая и непрямая ларингоскопия)

4. Методы лучевой диагностики (рентген, томография, МЯР)

5. Специальные методы: биопсия, биоскопический, бактериоскопический.

Стеноз гортани.

• симптомокомплекс развивается в результате сужения дыхательного просвета гортани и нарушения ее (воздухопроводной функции).

Классификация по трем признакам:

1. По этиологии:

   • Воспалительные процессы как в самой гортани, так и около (воспалительный стеноз). Причины: ларингиты, корь, дифтерия, сифилис, туберкулез. Механизм: воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой с гиперсекрецией слизи и спазмом внутренних мышц. Причина: хондроперихондриты. Механизм: то же что и при первом в сочетании с воспалением (отеком) мягких тканей, окружающих гортань.

   • Обтурационные – при попадании инородных тел. Механизм: механическое перекрытие телом; признаки ларингоспазма; присоединение реактивных азменений (отек, инфильтрация).

   • Травматические – при наружных и внутренних травмах. Механизм: деформации и посттравматические изменения.

   • Опухолевые – при наличии добро или злокачественной опухоли гортани.

   • Неврогенные – при парезах и параличах внутренних мышц, что приводит к изменениям архитектоники и сужения дыхательного просвета.

   • Аллергические реакции: по типу отека Квинке

   • Рубцовые: посттравматические, послеоперационные, после длительной интубации.

   • Врожденные аномалии.

2. По выраженности клинической картины. Зависит от степени перекрытия. Несколько групп симптомов:

   • Группа собственно стенозов

     1. Затруднение дыхания (вдоха)

     2. Дыхание становится шумным (стридорозным)

     3. Лающий кашель (воздух проходит через суженное пространство)

     4. Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы передней грудной стенки, мышцы плечевого пояса, мышцы передней брюшной стенки, мышцы спины)

     5. Изменяется механизм дыхания (удлиняется вдох)

     6. Втяжение уступчивых мест. Причина: изменения давления

     7. Грубые проходные хрипы при аускультации.

   • Признака острой дыхательной недостаточности:

     1. Одышка (инспираторная)

     2. Цианоз кожи и слизистых

     3. Поверхностное дыхание

     4. Ослабление дыхательных шумов при аускультации. При прогрессировании ОДН – психоматорное возбуждение, затем переходит в вялость и после затемнение сознания

   • Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

     1. Тахикардия

     2. Изменение артериального давления

     3. Бледность, мраморность кожи

     4. Холодные конечности

     5. Холодный липкий пот

     6. Набухание шейных вен

     7. Глухость сердечных тонов

     8. Изменение ЭКГ

Стадии (степени) стеноза гортани:

• Компенсации. Вдох удлиняется и сразу выдох (без паузы между), тахикардия

• Субкомпенсации. Дыхание в покое: шумное дыхание, увеличение дыхательной экскурсии легких, подключение дыхательной мускулатуры, небольшое втяжение уступчивых мест, инспираторная одышка и акроцианоз.

• Декомпенсации. Шумный вдох – слышен на расстоянии. Выраженная инспираторная одышка, максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, частый слабый пульс.

• Предасфиксия и асфиксии. Признаки ОДН, поражение головного мозга

3. По течению. Речь идет о времени наступления стадий субкомпенсации и декомпенсации.

   • Молниеносные: 3 стадии – за минуты.

     1. Обтурационные – чаще инородные тела 2-3 см.

     2. Травматические – грубые травмы гортани (отрыв, размозжение).

   • Острые, т.е. их возникновение нарастание и декомпенсация идут в течение нескольких часов – несколько суток.

     1. Воспалительные – чаще

     2. Травматические – при негрубых травмах без нарушения целостности хрящевого остова

     3. Обтурационные – при небольших инородных телах. Нарастает реактивных отек, далее прогрессирование

     4. Аллергические

   • Хронические – стадия декомпенсации возникает через месяцы – годы.

     1. Опухолевые – чаще

     2. Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис)

     3. Хронический хондроперихондрит гортани.

Формы:

• Компенсированный

• Субкомпенсированный

• Декомпенсированный

Две последние хронические (канюленосители)

• Стойкие – нет тенденции ни к уменьшению, ни к увеличению

  1. Рубцовые (после травм, операция, интубации)

  2. Нейрогенные (парезы и параличи)

  3. Врожденные (тоже может быть компенсация и субкомпенсация)

Острый ларингит.

• диффузное воспаление слизистой гортани с возможным повреждение глубже. Вызывают вирусы (РСВ), микроорганизмы (неспецифические, специфические).

Морфологически:

• острый

• катаральным (слизистым)

• флегмонозным (подслизистым)

• язвенно-некротическим (поверхностный изъезвляется)

• специфическим

• дифтеритическим

• геморрагическим

• хронический

Клиника: стадийна

1. начальная стадия. Симптомы: кашель болезненный, сухой, надсадный; дисфония (охриплость или отсутствие звучного голоса); неприятные ощущения в области гортани (сухость, першение, ощущение инородного тела). Признаки интоксикации. Признаки сопутсвующего инфекционного поражения. Продолжительность 1-2 суток.

2. Стадия разгара. Симптомы: Признаки первой стадии, с появлением мокроты: слизистая, мало, вязкая, трудно откашливается. Далее мокрота гнойно-слизистая, количество увеличивается, жиже, легче откашливается. Продолжительность 7-9 суток.

3. Стадия разрешения. Симптомы: уменьшается кашель, снижается количество мокроты, восстанавливается голосовая функция. Продолжительность до 2 недель.

Диагностика:

Жалобы анамнез чаще достаточно для подтверждения. Может быть непрямая ларингоскопия (отек, гиперестезия, лаковые голосовые связки, утолщение ***, неполное смыкание связок при фонации, слизь). После откашливания исчезает или положение изменяется, а если язвенно-некротический, то на месте.

Лечение:

Лечение ОРВИ (см. лекции по инфекционным болезням). Отхаркивающие препараты, бронхолитики или спазмолитики. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении ларингита или сопутствующем гнойно-воспалительной патологии. Местно: ингаляционная терапия. В первой стадии: антибактериальная терапия, противовоспалительная, противоотечные (препараты выбора: фито- раст. Антисептики, антибиотики, кортикостероиды). Во вторую стадию: отхаркивающие (муколитки, щелочные ингаляции, соляно-щелочные, топло-влажные). В третьей стадии: масляные ингаляции.

У детей:

Особенности обусловленные анатомо-физиологическими особенностями гортани.

• Просвет сужен, равнобедренный треугольник 7Х4 см.

• Много рыхлой соединительной ткани в подскладочной области и лимфоидной ткани. А они склонны к отеку, инфильтрации.

• Слабый кашлевой рефлекс.

• Слабая дыхательная мускулатура

• Повышенная уязвимость для гипоксии

Все это часто приводит к острым ларингитам осложняющимися острым воспалительным стенозом гортани (3-5 лет). Острый ларингит у детей часто протекает как ларинготрахеит или ларинготрахеобронхитà обструкция и ниже.

Лечение острого воспалительного стеноза гортани.

1. Экстренная госпитализация. (дети в отделение респираторных инфекций при 1 стадии или в реанимационное отделение при 2-3 степени). Взрослые в ЛОР-отделение

2. Борьба с респираторной инфекцией. Ликвидация симптомов стеноза. Борьба с ОДН и ОССН.

При 1-2 степени начинают с консервативной терапии (антибиотики, кортикостероиды, десенсибилизирующая, седативная, бронхолитики, витамины, метаболические препараты, жаропонижающие и сердечные – по показаниям). Вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно).

Ингаляционная терапия: дети при постельном режиме (в кислородные палатки, в головном тенте); взрослые в процедурных.

Если стеноз прогрессирует, то выполняют санационную ларинготрахеобронхоскопию с отсасыванием мокроты, обработкой антибиотиками.

3-4 суток – исключается замещение воздухопроводной функции гортани.

У детей – эндоназальная интубация 7-9 суток, реже до 12. Если изъязвление, грануляции, то трахеостома. У взрослых – сразу трахеостома.

Двигательные расстройства гортани.

1. Ларингоспазм – судорожное, кратковременное сокращение внутренних мышц гортани. Может быть при раздражении слизистой оболочки гортани, длительным кашлем (коллюш) или спонтанным (ничем не обусловленным) – дети со спазмофилией, эпилепсией, гиповитаминозами. Провцирует – плач, испуг, переохлаждения, кашельà невозможность дыхания, испуганное лицо, признаки ОДН, ребенок хватает себя за шею, напряжение мышц шеи, грудной клетки. Длительность 10-30 секунд à шумный вдох, плач, розовеет. Помощь: только ждать (не хлопать, не брызгать водой и т.п.). При необходимости – искусственное дыхание.

2. Миопатические параличи. Обусловлены гипотонусом и гипертонусом мышц гортани. Страдает голосообразовательная функция.

3. Неврогенные парезы. Зависит от патологии нервов гортани.

Рубцовые стенозы – самостоятельно.