27. Что такое толерантность к действию нитратов?

При длительном непрерывном приеме нитратов (напр. Нитроглицерина) к ним развивается толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитратов. Для восстановления чувствительности необходим 10-12-часовой интер­вал на протяжении суток, свободный от приема нитратов.

28. Перечислите препараты нитроглицерина, которые применяют для профилактики приступов стенокардии.

Используют таблетки пролонги­рованного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак форте). После приема этих препаратов действие нит­роглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Применяют также трансдермальную терапевтическую систему - специальный пластырь (Нитроперкутен ТТС, Депонит), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см² пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицери­на). Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем че­рез 30 мин. Применяют также дозированную 2% мазь нитроглицерина (Нитро-мазь, Нитробид). Эффект наступает через 30-40 мин и продолжается до 5 ч. Так же используют органические нитраты длительного действия: изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изокет, Изокард; пролонгированные формы: Изокет ретард, Кардикет); изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард; пролонгирован­ные формы: Эфокс лонг, Моночинкве ретард, Оликард ретард); пентаэритритил тетранитрат (Нитропентон, Эринит, Пенталонг).

29. Как изменится пред- и постнагрузка на миокард под влиянием нитратов, β-Адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Преднагрузка – работа по изгнанию объема крови из желудочков. Преднагрузка растет, если растет частота сердечных сокращений, если растет объем наполнения полостей сердца кровью во время диастолы. Постнагрузка – работа по сообщению скорости изгнанному объему крови. Постнагрузка растет, если растет сопротивление току крови. Органические нитраты снижают преднагрузку и постнагрузку: расширяют периферические сосуды (преиму­щественно вены). Расширяя вены, уменьшают венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление. Расширяя артериальные сосуды, уменьшают общее перифери­ческое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на серд­це). Снижение пред-и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают пред- и постнагрузку:например дилтиазем понижает потребность миокарда в кислороде и повышает доставку кислорода, уменьшает сердечный выброс и расширяет коронарные сосуды; верапамил, блокируя кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокраще­ний и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьше­нию работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. В-адреноблокаторы уменьшают постнагрузку и увеличивают преднагрузку/не влияют на преднагрузку: β-Адреноблокаторы вызывают блокаду β₁-адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и снижению его потребности в кислороде. Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве анти­ангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокраще­ний и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для несе­лективных препаратов-бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявля­ющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии. Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считает­ся целесообразным, так как при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.