1. Титульний лист:

ЛНМУ ім. Данила Галицького кафедра педіатрії

Зав. кафедри____________________________________________

П. І. П.

Викладач ______________________________________________

П. І.П.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Дитини (прізвище, ім’я)___________________________

вік (місяці, роки )___________________________________

Kлінічний діагноз:

основний : _____________________________

ускладнення : _____________________________

Куратор: студент ___________________________________________

прізвище, ім’я

Група № ______

_________ рік

Паспортна частина.

Вияснити у пацієнта, батьків та взяти дані з клінічної історії хвороби.

2. Скарги.

Вияснити скарги при поступленні (взяти з клінічної історії хвороби, у лікуючого лікаря) та на день курації, виділивши основні та другорядні з детальним їх описом.

4. Анамнез захворювання ( Anamnesis morbi )

Описати давність захворювання (кількість днів, місяців, років), перебіг захворювання з першого дня до моменту поступлення у стаціонар, попередні госпіталізації, результати лікування та диспансерного спостереження, наявність реакцій на призначення медикаментів та характер цих реакцій.

5. Анамнез життя ( Anamnesis vitae )

Дані можна отримати в процесі опитування та взяти з амбулаторної історії розвитку дитини.

Коротко описати дані антенатального періоду, періоду новонародженості, раннього дитинства, фізичний та психомоторний розвиток дитини.

Особливості вигодовування в ранньому віці та харчування на даний час.

Чим хворіла дитина, в якому віці?

Алергологічний анамнез.

Профілактичні щеплення.

Побутові умови сім`ї.

Режим дня.

Сімейний анамнез : стан здоров`я батьків, наявність хронічних інфекційних захворювань та хронічних інтоксикацій. Спадковість.

Епідеміологічний анамнез : вказати наявність у сім`ї, дитячій установі, школі інфекційних захворювань за останні 3 тижні.

6. Дані об`єктивного обстеження дитини ( Status praesens obiectivus ) на день курації.

Оцінити загальний стан дитини ( задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий). Положення пацієнта у ліжку ( активне, пасивне, вимушене). Свідомість дитини. Реакція на огляд. Будова тіла.

Описати стан всіх органів та систем, приділивши особливу увагу тій системі, зі сторони якої спостерігаються патологічні зміни.

Шкіра : колір, вологість, сухість, еластичність, висип, пігментація або депігментація, крововиливи та інше.

Волосся. Нігті.

Видимі слизові.

Підшкірний шар: його розвиток, рівномірність розподілу, пастозність, набряки, тургор тканини.

Лімфатичні вузли : описати групи лімфовузлів, які піддаються пальпації. Вказати їх кількість, розміри, форму, консистенцію, болючість, рухомість, спаяність між собою та оточуючими тканинами.

М`язева система: вказати ступінь розвитку, тонус, болючість при пальпації та рухах, силу м`язів, наявні ущільнення та інше.

Кістково-суглобова система: вказати наявні деформації, болючість при пальпації, активних та пасивних рухах.

Система дихання:.

Носове дихання, тип дихання, частота, ритм дихання, участь в акті дихання обох половин грудної клітки, задишка. Кашель: частота, продуктивний чи ні.

Пальпація грудної клітки. Перкусія: порівняльна та топографічна.

Аускультація : характер дихання, хрипи, їх локалізація та характер; шум тертя плеври, його локалізація, бронхофонія.

Система кровообігу.

Огляд ділянки серця, видима пульсація.

Пальпація : верхівковий поштовх, локалізація, ширина, висота, сила, “котяче муркотіння”, його зв`язок із фазами серцевої діяльності ( систола, діастола).

Пульс: частота, ритмічність, наповнення, напруження, синхронність.

Артеріальний тиск.

Перкусія: межі відносної серцевої тупості.

Аускультація : ритм, звучність, чистота серцевих тонів, акценти, розщеплення; шуми, їх характер (тембр, інтенсивність, тривалість), систолічний чи діастолічний, локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, зміна характеру шуму при навантаженні чи зміні положення тіла, шум тертя перикарда, тощо.

Система травлення.

Губи, рот, язик, десна, горло. Зуби ( молочні та постійні).

Ковтання ( вільне чи ні). Блювання, зригування.

Живіт : форма, здуття, видимі пульсації та перистальтика.

Перкусія : болючість, флюктуація.

Пальпація : поверхнева, глибока.

Аускультація : перистальтика кишок.

Печінка і жовчний міхур : перкусія, пальпація.

Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, Френікус-симптом.

Селезінка : перкусія, пальпація.

Характер випорожнень.

Сечовидільна система.

Зовнішній огляд.

Сечовипускання, кратність на добу, кількість сечі, колір, прозорість.

Пальпація нирок

имптом Пастернацького.

Ендокринна система.

Порушення росту (гігантизм, карликовість) та маси тіла ( дефіцит, надлишок). Стан щитовидної залози. Оцінка вікового статевого розвитку дитини, вторинні статеві ознаки.

Нервова система.

Свідомість, реакція на оточення, поведінка.

Шкірні, сухожильні рефлекси. Менінгіальні симптоми.

Координаційні проби. Дермографізм. Пітливість.

7. Попередній діагноз (основний)

Згідно з сучасною класифікацією.

8. План обстеження ( складений з метою підтвердження попереднього діагнозу).

9. Щоденник.

Динаміка стану хворого мінімум двічі за час курації.

10. Результати лабораторних, інструментальних та додаткових досліджень.

Виписати з історії хвороби у хронологічному порядку. Дати інтерпретацію кожного дослідження. Зробити висновки, підкресливши патологічні відхилення, які будуть використані у клінічному діагнозі.

11. Обгрунтування клінічного діагнозу

1) скарги

2) дані анамнезу

3) дані об`єктивного обстеження

4) дані додаткових обстежень, на підставі яких ставиться клінічний діагноз.

Завершити повним формулюванням діагнозу основного захворювання, вказати ступінь важкості, період захворювання, перебіг та ступінь функціональної недостатності.

12. Диференційний діагноз основного захворювання з подібними патологіями.

Проводиться лише за основним діагнозом.

Перерахувати спільні ( які дозволяють запідозрити дане захворювання) та відмінні ( які заперечують дане захворювання) ознаки.

Провести диференціацію не менше, ніж з двома-трьома іншими захворюваннями.

13. Принципи лікування.

Лікування даного захворювання. Скласти план лікування. Виписати рецепти латинською мовою. В плані вказати режим, дієту та медикаментозну терапію. Вміти обгрунтувати призначене лікування.

Дієта для хворого описується детально ( вказати номер дієти та склад їжі).

Визначається режим (ліжковий, суворий ліжковий, палатний).

Медикаментозне лікування, крім обгрунтування, потребує точного дозування, кратності прийому, тривалості призначення.