Субъективные методы исследования.

I. Паспортная часть.

1. Ф. И. О.

2. Возраст.

3. Домашний адрес.

4. Профессия и место работы.

5. Дата поступления в родильное отделение (дата, час).

6. Дата начала курации.

II. Жалобы.

Жалобы - это выражение субъективных болезненных ощущений в момент первой встречи пациентки с врачом. Тщательная детализация жалоб играет существенную роль в диагностике. Однако решающего значения в диагностике жалобы не имеют, т.к. они большей частью лишь ориентируют врача на органе или системе органов, где может локализоваться патологический процесс, и на том с чего нужно начинать обследование.

Внимательное отношение к жалобам пациентки и стремление найти им объяснение в подлинной картине процесса поможет врачу избежать ошибки в диагнозе.

В процессе собирания анамнеза врач получает возможность вступить в беседу с женщиной и установить с ней тот контакт, который позволяет ему добиться откровенного и правильного ответа на ряд интимных вопросов, могущих иметь важное значение для уточнения диагноза. Все это требует от врача большого такта и высокой культуры.

Внешний вид и спокойное поведение врача, сочувственное и внимательное отношение к пациентке, умение внушить, что он стремится оказать ей помощь, терпеливое выслушивание ее жалоб и заявлений, умение тактично направить рассказ в необходимое русло – непременные условия, которых следует придерживаться в течение всей беседы врача с пациенткой. Незачем напоминать, что, так называемая, профессиональная любезность, выражающаяся в деланно ласковом, слащавом тоне («голубушка», «деточка»), отдает пошлостью и поэтому не должна применяться при врачебном осмотре пациентки, тем более, что она никогда не достигает цели.

Для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необходимо придерживаться определенного плана. Один из вариантов такого плана, которым мы обычно пользуемся, приведен ниже. Он охватывает прежде всего, данные об общем состоянии женщины, рассказ о ее развитии, об условиях труда и быта, о перенесенных заболеваниях, особенно во время данной беременности. Затем переходят на исследование основных функций полового аппарата женщины: менструальной, секреторной, половой, детородной. Кроме того, следует выявить функциональность соседних с половыми органов, имея в виду тесную функциональную связь между ними.

Начинать собирание анамнеза следует с жалоб больной, чтобы врач мог определить, что в состоянии больной является для нее наиболее тяжелым или неприятным, и в дальнейшем сосредоточить свое внимание на этих явлениях. При этом врач обращает внимание не только на факты, сообщаемые опрашиваемой им больной, но и на то, как эти факты сообщаются ею: апатия, оживление, мимика (страдания, тревоги, радости и т.п.), жесты, вегетативные явления (например появление во время рассказа на коже лица и груди красных пятен, потоотделение и пр.), дрожание пальцев и т. д.

4. Анамнез.

Анамнез жизни. Как развивалась в детстве, какими болезнями болела (рахит, туберкулез, корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и др.),зрелый возраст (венерические болезни, наркотическая зависимость). Наследственность (отметить состояние здоровья родителей и ближайших родственников, болезни обмена веществ и желез внутренней секреции, наличие многоплодия, нахождение в зоне Чернобыля или других экологически неблагоприятных зонах. Нет ли в семье родственников, больных туберкулезом, психическими заболеваниями. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Перенесенные травмы и операции, особенно во время данной беременности.

Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли переливание крови (сколько раз, когда и по какому поводу), были ли реакции или осложнения.

Аллергологический анамнез. непереносимость или реакции на какие-либо лекарственные средства, пищевые, растительные, бытовые или иные агенты. В чем это выражалось, какое лечение проводилось. Менструальная функция: в каком возрасте появились менструации, через какое время установились регулярно, по сколько дней, через какое время, болезненность и количество теряемой крови. Изменялась ли менструальная функция с течением времени, с началом половой жизни. Дата последней менструации (начало и конец). Перенесенные гинекологические заболевания: когда, какие, какое проводилось лечение и его результат.

Половая жизнь: в каком возрасте начала половую жизнь. В каком по счету браке состоит пациентка (указать сколько времени жила с первым мужем, с какого времени живет со вторым). Внебрачная половая жизнь. Особенности половой жизни (были во время полового сношения удовлетворение или неприятные ощущения, метод предохранения от беременности). Дата последнего полового сношения.

Сведения о муже: возраст, профессия, группа крови, резус-принадлежность и состояние здоровья (вредные привычки, перенесенные венерические заболевания и др.)

Секреторная функция: Отмечает ли бели. Характер их (цвет, количество, вызывают ли раздражение наружных половых органов, кожи бедер).

Детородная функция: на каком году супружеской жизни наступила первая беременность. Сколько было беременностей, перечислите в хронологическом порядке, течение беременности, какие были осложнения, дата родов, как протекали роды (срочные, преждевременные или запоздалые; нормальные или патологические; характер осложнений). Акушерские пособия или операции, течение послеродового периода (если после родов болела, указать как длительно и что было), как протекал период лактации, были ли осложнения и какие.

Доношенный ли родился плод, длина и масса новорожденного, его состояние, прикладывался ли к груди в родзале, течение периода новорожденности, жив ли ребенок и его развитие. Сколько живых детей. Сколько детей умерло, в каком возрасте, причина смерти.

Сколько было абортов, какие: искусственные (артифициальные, криминальные) или самопроизвольные. При каком сроке беременности произошел аборт или произведен, было ли выскабливание слизистой полости матки, осложнения, течение послеабортного периода.

Течение настоящей беременности. Течение первой половины беременности. Когда и при каком сроке беременности обратилась в женскую консультацию (стала на учет), сколько раз ее посетила. Данные исследования крови, мочи, группа крови, резус-принадлежность, наличие резус-антител, серологические реакции (Вассермана и др.). Заключение консультировавших смежных специалистов. Динамика массы и АД. Дата первого ощущения шевеления плода.

Особенности течения второй половины беременности. Прошла ли психопрофилактическую подготовку к родам, сколько занятий посетила, когда было последнее. Готовила ли молочные железы к лактации. Дата предоставления дородового отпуска и предполагаемая дата родов (по мнению женщины, по первой явке в женскую консультацию, по данным УЗИ, по первому шевелению плода, по заключению ВКК и дате декретного и дородового отпусков).

Течение беременности и проводимое лечение до поступления в родильное отделение. Особенности течения беременности и заболевания до начала курации (с момента поступления в стационар), предпринятое лечение и его результаты.