Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

на догоспитальном этапе должна ограничиваться необходимым минимумом.

Гипогликемическая кома. Болюсное вве­дение 20-40-60 мл, но не более 120 мл (угроза отека мозга) 40% раствора глюкозы с предва­рительным введением 100 мг тиамина; вдаль-

зы в убывающей концентрации 20-10-5% с введением 4-8 мг дексаметазона в качестве контринсулярного фактора и для предупреж­дения отека мозга; при необходимости введе­ния больших доз глюкозы и отсутствии проти-вопоказаний допустимо подкожное введение

уровня no-fitWio 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина; при г глицина U длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное вве­дение до 10 мл 25% раствора магния сульфата.

Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия за первый час, соот­ветственно, 1 и 1,5 л 0,9% раствора натрия хлорида. При гиперос молярной коме и длитель­ном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание больного (см. выше). инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расче­та 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких; дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг.

Алкогольная кома. Для подавления брон"^ хореи и в качестве премедикации перед инту­бацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод (10-12 л воды ком­натной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% раствора. Натрия хлорида с начальной скорос­тью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное ! введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, дробное введение витаминов - тиамина (100/ мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг).

Опиатная кома. Налоксон (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация С -1,0 мл 0,1 % раствора атро­пина. -

Цереброваскулярная кома (при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно не­возможна, проводится только недифференци­рованное лечение:

- коррекция гемодинамических нарушений (см. выше);

- инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама (см. выше);

- для улучшения перфузии мозга - болюсное медленное введение 7 мл 2,4% раствора эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);

- при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микро­циркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе 300 тыс_/ КИЕ^1

Эклампсическая кома. Болюсное в тече­ние 15 минут введение 15 мл 25% раствора магния сульфата; при сохранении судорожно­го синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/ч, реополиглюкина - 100 мл/ч. ' '

Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40% раствора глю­козы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг; инфузия 0,9% раствора натрия хлори­да (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1.5 л/ч под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Кома служит абсолютным показанием к госпитали­зации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Аркадий ВЕРТКИН, профессор.

Виталий ГОРОДЕЦКИЙ, кандидат медицинских наук.

Хяди ТОРШХОЕВА, кандидат медицинских наук.

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи.

Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского государственного

медико-стоматологического университета.

Данные национального научно-практического общества С/П

Частота ком – 5,8 на 1000 вызовов с/п

Догоспитальная летальность – 4,2%

Частота ком по этиологии

• Инсульт – 58,1%

• Передозировка наркотиков – 15%

• Гипогликемическая кома – 5,4%

• Мозговая кома – 3,6%

• Диабетическая кома – 3%

• Отравления лекарствами – 2,4%

• Алкогольная кома – 1,2%

• Отравления ядами – 0,6%

Глубокая кома – 64,1%

Поверхностная кома – 18,5%

Прекома – 17,4%

ВИДЫ КОМ