Обучение пациента когнитивной модели

  Главная цель когнитивного терапевта - научить пациента быть терапевтом са­мому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости коррек­тирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду... Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: (Используя слова пациентки.) Значит, ваши мысли были такими: "Я никогда ничего не понимаю" и "Ни за что в этом не признаюсь"?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.) Вам все понятно? Восприятие ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, опреде­лили ваш эмоциональный "ответ".

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.) Представьте, что вы си­дите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит... С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

 

 

Рис. 3.2. Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

 

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.) Итак, мы получили пример того, как мысль "Я никогда не стану такой, как она" влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувства­ми. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыс­лями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку за­крепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели). 

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): "Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли". Как вы по­лагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуют вашему плохому самочувствию. А еще - чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны. Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью точными. Запишите это, пожалуй­ста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы на­учитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: "Наверное, это очень сложно". Если у вас есть или появятся другие похо­жие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы догово­рились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.)

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно. 

 

В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии. 

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учиты­вая возможные последствия, например обострение дисфории или нару­шение терапевтического альянса).

 

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когни­тивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: "Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже".

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, суще­ствующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я имею в виду не только ваши мысли, но и образы, которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм... Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, бо­лее строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ. Поэтому, когда вы спра­шиваете себя: "О чем я сейчас думаю?", отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных фор­мах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероят­ность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли неза­висимо от их формы.