Сестринский процесс при нарушении потребности в безопасной окружающей среде.
На первом этапе сестринского процесса используют лист сестринской оценки состояния пациента.
Инструкция к заполнению:
1. При наличии у пациента проблемы отметить её знаком «Х» квадрате ДА, при отсутствии у пациента проблемы отметить её знаком «Х» в квадрате НЕТ.
2. В графе «Замечания» записываются действительные или потенциальные проблемы пациента в пределах данной потребности. Вынесенные здесь проблемы должны соответствовать проблемам в «Плане ухода».
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность: да нет Замечания: |
В данной графе необходимо указать: - нуждается ли в поручнях на кровать; - есть ли необходимость создать безопасную окружающую среду (убрать тумбочку, стул); - понимает ли опасность курения в кровати; - есть ли риск порезаться бритвой. |
Имеются ли какие-либо двигательные да нет или сенсорные (нарушение чувствительности) отклонения (недостатки): Замечания: |
В данной графе необходимо указать: - Двигательные и чувствительные нарушения посмотрите в истории болезни в первичном осмотре врача (особенно для пациентов из неврологического отделения). Укажите, какие имеются нарушения. - Есть ли риск ожога горячей пищей, грелкой. - Имеется ли шаткость при ходьбе, слабость. - Нуждается ли в обучении самоуходу (при потере зрения, левой рукой). - Нуждается ли в помощи при самоуходе, приёме пищи. |
Имеются ли какие-либо трудности в понимании: да нет
Замечания: |
В данной графе необходимо указать: - Если «да», то какие (не говорит, не слышит, не понимает обращённую речь). - Если не может говорить, то каким способом общается с медперсоналом, родственниками (письменная речь, мимика, жесты). |
Ориентирован ли во времени и пространстве: да нет
Замечания: |
В данной графе необходимо указать: - Нуждается ли в информации о времени и как часто. - Есть ли возможность самостоятельно узнавать время, число, день недели и т.д. |
При необходимости проведите оценку риска падения
Замечания: |
В данной графе необходимо указать: - Есть ли риск падения с кровати, при ходьбе. - Нуждается ли в помощи и в какой при перемещении в кровати и при ходьбе.
|
На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, формируются проблемы пациента, ставятся цели и пишется план ухода.
Проблема |
Цели сестринских вмешательств |
Сестринские вмешательства |
Периодичность, кратность оценки |
Итоговая оценка |
Риск падения с кровати. |
Падения с кровати не будет. |
1. Использовать ограждения на кровать. 2. Помогать при перемещении в кровати и во время вставания со стула и кровати. |
В индивидуальном режиме.
|
Цель достигнута. |
Риск падения при ходьбе. |
Риск падения при ходьбе будет сведён к минимуму. |
1. Обеспечить специальными приспособлениями для ходьбы (палочка, ходунки). 2.Оказать помощь при ходьбе (указать какую).
3. Попросить родственников принести удобную, безопасную обувь (тапочки с задниками). 4. Если пациент плохо видит - познакомить с необходимым маршрутом, сопровождать при ходьбе. 5. Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение. |
Однократно.
В индивидуальном режиме. Однократно.
В индивидуальном режиме.
Постоянно. |
Цель достигнута. |
Риск порезаться бритвой.
Риск ожога (пищей, грелкой, при приёме ванны, душа).
|
Травмы не будет.
Ожога не будет.
|
1. Попросить родственников принести электробритву. 2. Обучить пациента пользоваться электробритвой и бриться левой рукой. 3. Обучить родственников оказать помощь при бритье. 4. Оказать помощь пациенту при бритье.
1. Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым. 2. Не оставлять без присмотра пациента при использовании грелки. 3. Оказать помощь пациенту во время приёма пищи. 4. Пища и питьё должны быть тёплыми (35-40 градусов). 5. Регулировать температуру воды в ванне с помощью водного термометра.
|
Однократно.
Однократно.
Однократно.
По мере необходимости. |
Цель достигнута.
|
5 раз в день.
По мере необходимости. 5 раз в день.
Ежедневно.
По мере необходимости. |
Цель достигнута.
|
|||
Риск дезориентации во времени. |
Дезориентации во времени не будет. |
1. Убедить родственников рассказывать пациенту о происходящих событиях, чаще навещать его. 2. Попросить родственников принести календарь и часы. |
Ежедневно.
Однократно. |
Цель достигнута.
|
