Глава 1

В развитии кариеса зубов и зубочелюстных аномалий играют су­щественную роль самые разнообразные факторы: наследственные, врожденные и приобретенные. Боровский Е.В. и Леус П.А. представля­ют развитие кариеса по следующей схеме. Действие разнообразных ка-риесогенных факторов общего характера (неполноценное питание и питьевая вода, болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов, экстремальные воздействия). Местными кариесогенными факторами являются зубной налет и бактерии, нарушение свойств и состава рото­вой жидкости, углеводистые пищевые остатки. Существенную роль имеет нарушение резистентности зубных тканей (неполноценная стру­ктура, отклонения в химическом составе, неблагоприятный генетичес­кий код). Наибольшее значение имеет полноценность структуры эмали. Эмаль — это ткань эктодермального происхождения, которая подверг­лась обызвествлению. Это — бесклеточная ткань без сесудов и не­рвов. После обызвествления эмаль не растет и не способна к регенера­ции. В эмали содержится всего около 1,5% органического вещества. Все это приводит к тому, что в зрелой эмали весьма слабо текут об­менные процессы. Следовательно, устойчивость эмали к действию де­минерализующих факторов определяется условиями ее закладки, обыз­вествления и созревания (этим определяется огромная роль антена­тальной профилактики). Эти условия, в немалой степени, зависят от развития альвеолярных отростков, определяющих уровень васкуляри-зации, доставки питательных веществ и микроэлементов. Работами В.К.Леонтьева, Л.Т.Левченко и В.А.Дистеля ^достоверно доказано, что у лиц с множественным кариесом имеет место более тесное располо­жение коронок зубов и корней зубов. Постепенное укорочение челюс­тей, сокращение ретромолярных пространств приводит, в конечном

счете, не только к тесному расположению зубов, но и к их «скученнос­ти». При скученности зубов создаются благоприятные условия для ре­тенции пищевых остатков, образования зубного налета, глубоких дес-невых карманов с усиленно размножающейся микрофлорой. Зубной налет снижает кариесрезистентность зубов, так как содержит большое количество микроорганизмов, является очагом ферментации углеводов и образования органических кислот. Краткое перечисление некоторых факторов, играющих важную роль в развитии кариеса, приводит к по­ниманию необходимости более глубокого изучения взаимозависимости кариеса, развития зубов и челюстей и зубочелюстных аномалий. По­этому, прежде чем приступить к вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний, необходимо хотя бы кратко рассмот­реть основные вехи развития жевательного аппарата.

Филогенез — это процесс исторического развития мира организ­мов, их видов, родов, семейств, отрядов (порядков), классов, типов (отделов), царств. Онтогенез — это индивидуальное развитие организ­ма, совокупность преобразований, претерпеваемых организмом от за­рождения до конца жизни. Э.Геккель (1866) сформулировал один из основных биогенетических законов, смысл которого заключается в том, что онтогенез есть сжатое и сокращенное повторение филогенеза.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь раз­вития от хрящевых рыб до человека. При этом в процессе филогенеза он проходит две стадии: первичную и вторичную.

Первичная зубочелюстная система присуща всем хрящевым ры­бам. Она состоит из двух висцеральных дуг: челюстной и подъязыч­ной. Челюстная дуга представлена небно-квадратным и меккелевым хрящами, а подъязычная — челюстноподъязычным и подъязычным хрящами. Небно-квадратный хрящ соединяется с черепом с помощью связки и челюстно-подъязычного хряща. Челюстной сустав отсутствует.

Костистые рыбы, амфибии, рептилии имеют вторичный жеватель­ный аппарат, представленный покровными костями, налегающими на первичные хрящи. Жевательный аппарат этих классов животных харак­теризуется наличием первичного сустава, образуемого двумя костями, входящими в состав челюстного аппарата (квадратной и сочленован-ной). Число покровных костей у различных классов позвоночных раз­личное, но, как правило, чем выше в филогенетическом ряду стоит жи­вотное, тем их количество становится меньше.

В процессе эволюции идет усиленная редукция первичного жева­тельного аппарата и первичного сустава. Фактически на смену прими­тивного зубочелюстного аппарата развивается новый вторичный жева-

тельный аппарат у млекопитающих. Этот жевательный аппарат приоб­ретает новые признаки. Межчелюстные кости срастаются с челюстны­ми, твердое небо образуется за счет межчелюстных, челюстных и неб­ных костей. Нижняя челюсть представлена только одной зубной кос­тью, восходящая ветвь которой сочленяется через суставной отросток с чешуйчатой костью, образуя вторичный сустав. У примитивных форм млекопитающих (однопроходных) имеется бездисковая форма су­става. Далее дифференцируются отдельные элементы сустава: диск, су­ставная ямка, суставной бугорок, суставной отросток. Все это обуслов­лено усложняющейся функцией. Усложняющаяся функция приводит к изменению зубной системы, а дифференцирующаяся зубная система резко меняет и усложняет функцию жевательного аппарата.

Зубы у рыб, амфибий и рептилий однотипны и имеют коническую форму, число их значительно варьирует у многих из этих животных, они сменяются в течение всей жизни и располагаются не только на че­люстных костях, но и частично на различных частях стенок ротовой полости. Такие зубы служат только для удержания добычи до прогла­тывания.

Зубы у млекопитающих дифференцируются на отдельные группы (резцы, клыки, жевательные зубы), они располагаются только на челюстях в отдельных ячейках, уменьшается число зубов и количество смен зубов.

У млекопитающих в зависимости от преобладающей функции идет строгая дифференциация жевательного аппарата. Соответственно вер­тикальным движениям нижней челюсти у хищников в основном имеют место шарнирный сустав и трехбугорковые острые боковые зубы.

Грызунам присущи в основном сагиттальные движения нижней че­люсти. Соответственно этому имеется желобовидный сустав, преиму­щественное развитие получили режущие зубы.

При имеющих место общих признаках, характеризующих зубную систему млекопитающих, разным видам, семействам, отрядам прису­щи и свои, порой резко выделяющиеся, принципы строения и функции зубочелюстной системы, как-то: различное количество зубов, от одного до шести комплектов зубов, отсутствие отдельных групп зубов, посто­янно растущие зубы и т.д.

Височно-нижечелюстной сустав у приматов дисковый; постепенно в процессе эволюции человека утрачивает свое значение задний сус­тавной отросток и огромное значение приобретает суставной бугорок, располагающийся на границе передней стенки суставной ямки. Сус­тав приобретает свойства инконгруентности. Подобное строение сус­тава обуславливает наиболее сложные движения нижней челюсти, а

это, в свою очередь, изменяет строение и взаимоотношение зубных дуг, как-то: появление сагиттальных и трансверзальных окклюзион-ных кривых и т.д.

Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего со­вершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоноч­ных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоми­нид, а также в истории самого человека на первый план выступает ре­дукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастема. Редукция клы­ка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападе­ния и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшают­ся размеры резцов и клыков. Далее наступает очередь редукции жева­тельных зубов; при этом роль ключевого зуба переходит от второго мо­ляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены при­знаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усиле­нием степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции Weidcnreich (1945) считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся «ленность» жевательного аппарата являются од­ной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков (Walt, Wiliams, 1951; Andrik, 1962).

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубо-челюстной системе человека, следует отметить быстрое распростране­ние кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имею­щих более дифференцированную структуру зубов (Ломиашвили Л.М., 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структу­ры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (Зубов А.А., 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся функ­ции привели к развитию у человека самого сложного жевательного ап-

8

парата (инконгруентный височночелюстной сустав, развитый сустав­ный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные же­вательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процес­сов дифференциации и редукции привело человека к обладанию са­мым уязвимым жевательным аппаратом.

При изучении процессов редукции зубов посредством метода ис­следования прижизненной растворимости поверхностного слоя эмали (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975) не найдено определенной связи между абсолютной величиной растворимости эмали отдельных зубов и степенью их редукции. В то же время установлена большая вариабель­ность растворимости зубов, подверженных данному процессу. У верх­них латеральных резцов коэффициент вариации растворимости эмали равен 70,0±15,7%, у нижних третьих моляров — 70,0+17,5% и у верх­них третьих моляров — 64,3±18,6%. Совсем иную величину коэффи­циента вариации растворимости эмали имеют зубы с невыраженными признаками редукции, например, первые верхние резцы — всего 26,2±5,9% (Дистель В.А., 1975). Вероятно, процессы редукции прежде проявляются в изменении физикохимических свойств и микрострук­туры эмали, а уже позднее наблюдаются видимые анатомические из­менения.

Если процессу редукции зубов человека посвящено достаточное количество работ, то процессу редукции альвеолярных отростков и взаимосвязи редукции жевательного аппарата и зубочелюстных ано­малий уделено мало внимания. Ряд авторов указывают на взаимо­связь величины челюстей и интенсивности поражения зубов карие­сом и его локализации (Мелик-Пашаев Н.Ш., 1924; Левченко Л.Т., Леонтьев В.К., 1977).

Касательно взаимосвязи зубочелюстных аномалий и кариеса выявле­на следующая закономерность: дети, имеющие выраженные зубочелюст-ные аномалии, примерно в 2 раза чаще поражаются кариесом и эффек­тивность профилактики у них примерно в 2 раза ниже (Сунцов В.Г., Ле­онтьев В.К., Дистель В.А., 1983).

При изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных дефор­маций обнаружено, что лица с кариесрезистентными зубами обладают более развитыми и правильно сформированными челюстями: тип лица у них более широкий.

Люди же с множественным кариесом имеют менее развитые челю­сти, большинство из них узколицые (табл. 1). Следовательно, не только кариозный процесс является причиной развития многих зубочелюст­ных аномалий, но сами зубочелюстные аномалии приводят к повышен-

1 Уго	Е	|Рас	ІРас
	рот	сто	сто
	і	а
	г		I
і		5	го
		2	2
	ъ		n>
ф	а			о
5	п			О1
Q	лица	моляр	премо	затель
		01
		3
n		ЧХ	раї
E		п	|
			п
				о 2s
20,0	6,4±	,93+	,87±	риес тент
H-	о	о	о	1 "О
		о	о	г S
о			СП
ь	оо		u>	г; 9 О
27,0+	9,3±1	,59±0	,54±0	ражеі «ЄСТВІ ариес
—*■	х»	"о	о	о Ї х
о	<т>		ел	2 т г
				і
Л	V	Л	Л
о	о	о	о
о о	',05 |	о о	о о

-

•

Таблица 2

Антропометрические показатели челюстей у лиц различного возраста (кариесрезистентных и пораженных множественным кариесом), (М±т)

Показатель	Временный прикус (4—5 лет)				Сменный прикус начальный период (6—7 лет)
	КР	КП	t	Р	КР	КП	t	Р
Индекс Пона — премолярный — молярный Сагиттальный индекс Угол нижней челюсти	69,1+2,1 139,4+5,9 127,6+1,0	67,3±2,0 140,9+4,2 126,3+1,0	0,64 0,21 0,91	> 0,05 > 0,05 > 0,05	71,9+2,1 160,6+7,2 125,0±1,0	80,9+1,9 171,8+4,8 126,9+1,3	3,18 1,36 1,17	< 0,01 > 0,05 > 0,05

продолжение табл. 2

Показатель	Сменный прикус конечный период (9—12 лет)				Постоянный прикус
	КР	КП	t	Р	КР	КП	t	Р
Индекс Пона — премолярный — молярный Сагиттальный индекс Угол нижней челюсти	83,0±1,8 65,8±1,2 166,5+7,4 127,9+1,4	88,6+1,6 68,6±1,4 176,2+4,4 130,9+2,9	2,31 2,48 1,12 0,94	< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05	76,2+1,8 59,0+1,7 183,2+5,5 120,0+1,0	83,3±2,5 65,4+0,8 227,2+13,5 127,0±1,0	2,22 3,32 3,01 4,96	< 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,001

Таблица 3

Антропометрические показатели лица и челюстей при различной степени редукции зубов (М±т)

Показатель	Лица с выражен­ными признаками	Лица с незначитель­ными признаками	Р
	редукции зубов	редукции зубов
Индекс Пона:
— премолярный	89,4+2,2	77,9±1,8	< 0,001
— молярный	66,6±2,3	60,3±1,5	< 0,05
Длина переднего отдела зубно-
го ряда верхней челюсти, мм	12,3±0,7	15,7±0,3	< 0,001
Широтный индекс лица	81,8±3,2	84,8±1,5	>0,05
Угол нижней челюсти, градусы	125,9+1,2	122,8±1,2	> 0,05

тия верхних латеральных резцов) и с незначительными признаками ре­дукции зубов (Дистель В.А., Сунцов В.Г., Беньковская С.Г. и др., 1991). Оказалось, что в группе без выраженных признаков редукции зубов интенсивность поражения кариесом шести верхних фронтальных зубов составляет 50,0% от интенсивности поражения шести жевательных зу­бов. В группе же с выраженными признаками редукции этот показа­тель равнялся лишь 3,46%. Естественно, отсутствие одного или двух латеральных резцов сказалось на результатах в группе с выраженными признаками редукции зубов. Тем не менее, можно заключить, что аден-тия тех или иных зубов при интенсивной редукции жевательного аппа­рата является приспособительным механизмом, «спасающим» зубоче-люстную систему от катастрофического разрушения кариозным про­цессом.

Таким образом, можно сказать, что анатомо-физиологические осо­бенности жевательного аппарата, развитие кариеса зубов и зубочелюс-тных аномалий тесно взаимосвязаны. Это обстоятельство необходимо в первую очередь учитывать при планировании и проведении профи­лактических мероприятий.

Наиболее наглядно взаимосвязь онтогенеза и филогенеза проявля­ется в период эмбрионального развития организма. Разнообразные факторы, действующие в этот период, в значительной мере определяют развитие кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных ано­малий. Поэтому необходимо хотя бы кратко рассмотреть этот период развития зубочелюстной системы.

Лицо эмбриона образуется из семи отростков первой жаберной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных, двух ниж-

нечелюстных. Начинается оформление лицевой части головы со вто­рой недели развития эмбриона.

У двенадцатидневного эмбриона появляется углубление (первич­ный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой. Ме-зенхимальные носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки ограничивают ротовое отверстие.

На втором месяце развития эмбриона вдоль края челюстных отрос­тков образуется утолщение эпителия, которое постепенно разделяется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки и губы, и внутреннюю, из которой формируются зубы.

На втором месяце начинают формироваться челюстные кости.

Верхняя челюсть образуется из шести костных ядер. Пять из них уже с четвертого месяца утробной жизни сливаются вместе, образуя большую часть альвеолярного отростка. Из шестого ядра развивается самостоятельная межчелюстная кость, в которой закладываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного центра окостенения.

На третьем месяце внутриутробной жизни начинается отделение ротовой полости от носовой, на девятой неделе уже образуется твердое небо, а на двенадцатой — мягкое.

При нарушениях процессов развития в эти периоды могут возникать уродства в виде расщелин верхней губы, альвеолярного отростка, твер­дого и мягкого неба. Особое значение при этом имеет процесс развития и минерализации межчелюстной кости. Она минерализуется несколько позднее. Межчелюстная кость часто еще в зародышевой жизни начинает срастаться с небными и альвеолярными отростками, однако шов соеди­нения костей обычно сохраняется до юношеского возраста. Следова­тельно, закладка и развитие жевательного аппарата теснейшим образом связаны с формированием верхних дыхательных путей.

Нижняя челюсть в те же сроки, что и верхняя, развивается из обызвествляющейся мезенхимы, расположенной вокруг меккелева хря­ща. Развивается она как парная кость; две половины затем срастаются на первом году жизни ребенка. Передняя часть меккелева хряща окос­теневает и срастается с покровной костью. Хрящевые участки (незави­симо от меккелева хряща) образуются также у проксимального отдела нижней челюсти. Путем их окостенения и срастания с покровной кос­тью формируются суставной и венечный отр'бстки.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлением полости рта от полости носа (5—7 неделя эмбриональной жизни). Раз­личают несколько стадий (периодов) в развитии зубов.

12

13

Первый период — закладка и образование зачатков. На восьмой неделе на щечно-губной поверхности зубной пластинки вдоль ее ниж­него края образуется 10 колбовидных выростов (колпачков), которые являются зачатками эмалевых органов будущих временных зубов. На десятой неделе в эмалевый орган снизу начинает врастать мезенхима в виде зубных сосочков. В это же время по периферии эмалевого органа уплотняются мезенхимальные клетки и образуется зубной мешочек (фолликул).

Таким образом, зубной зачаток состоит из трех частей: эпителиаль­ного эмалевого органа, мезенхимального зубного сосочка и зубного мешочка.

Второй период — дифференцирование клеток зубного зачатка. Эмалевый орган, который вначале состоял из однородных эпителиаль­ных клеток, позднее разделяется на отдельные слои. При этом образу­ются звездчатые эпителиальные клетки. Эта часть эмалевого органа получила наименование пульпы эмалевого органа. Клетки эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка, образуют слои внутренних эмалевых клеток, из которых затем образуются строи­тели эмали — адамантобласты (амелобласты). Наружный слой эпите­лиальных клеток эмалевого органа вместе с клетками пульпы эмалево­го органа превращается в кутикулу эмали (насмитова оболочка).

В то же время идет дифференциация клеток зубного сосочка; в него врастают кровеносные сосуды и нервные веточки (третий месяц эмбрионального развития). Из мезенхимальных клеток зубного сосочка развиваются одонтобласты — строители дентина.

Из мезенхимальных клеток, расположенных вокруг зубного зачат­ка, формируются костные трабекулы альвеолы.

Третий период — гистогенез зубных тканей. Он начинается в нача­ле 4 месяца и протекает более длительно. К 14—15 неделе внутриут­робной жизни с помощью преодонтобластов и одонтобластов начинает формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности адамантоблас-тов. Процесс образования эмали проходит две стадии: 1) образование органической основы эмалевых призм с первичной их минерализацией и 2) окончательное обызвествление эмалевых призм, приводящее к со­зреванию эмали. Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм. Каждый адамантобласт превращается в эмалевую призму, по­этому эмаль сформированных зубов не обладает способностью к реге­нерации (нет «запасных» адамантобластов).

14

Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пятого месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый альвео­лярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — временных зу­бов и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка пре-моляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения ребен­ка. Влияние различных естественных факторов и профилактических мероприятий в постнатальном периоде возможно исследовать, ориен­тируясь на формирование этих зубов. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их мине­рализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту рож­дения минерализованы почти полностью коронки временных резцов и частично — клыков и моляров. У временных зубов крайне редко на­блюдается гипоплазия эмали, так как процесс закладки и развития их находится под защитой и внутри материнского организма. Из постоян­ных зубов во внутриутробном периоде начинается минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, формирования и минерали­зации зубов — это существеннейшие моменты в развитии зубочелюст-ной системы.

Развитие челюстных костей находится под влиянием окружающих мышц: мимических, жевательных, языка и дна полости рта. Это опре­деляет неравномерное развитие челюстных костей — верхней и ниж­ней. К концу второго месяца эмбрионального развития имеет место прогнатическое соотношение челюстей, так как небные отростки еще не развиты и ротовая полость не отделена от полости носа, язык зани­мает высокое положение и стимулирует рост верхней челюсти. После формирования твердого неба язык опускается на дно полости рта, сти­мулирует развитие нижней челюсти, и возникает прогеническое соот­ношение челюстей. К моменту рождения снова образуется прогнати­ческое соотношение челюстей. Некоторые авторы объясняют это тем, что так легче головке ребенка проходить через родовой путь при рож­дении. Нам думается, что здесь имеет место более существенная целе­сообразность, заключающаяся в возможности большей амплитуды со­сательных движений нижней челюсти.

Таким образом, сложный фило- и онтогенетический процесс, без всякого сомнения, в определенной степени воздействует на возможнос­ти развития кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий, что необходимо учитывать при планировании и проведении профилактических мероприятий.