3.5. Донозологическая диагностика

Современный этап развития медицинской науки ставит задачу раз­работки и внедрения методов диспансерного наблюдения для выявле­ния скрытых стадий заболеваний, а также состояний, которые предше­ствуют их развитию (Виноградова Т.Ф., 1978; Баевский P.M., 1979; Казначеев В.П., 1981 и др.). Переход от нормы к патологии принято обозначать донозологическими состояниями, распознавание которых, получившее название «донозологической диагностики», является осно­вой формирования групп здоровья и выработки первичных профилак­тических мероприятий (Виноградова Т.Ф., 1977; Окушко В.Р., Косаре­ва Л.И., 1983; Удовицкая Е.В. с сотр., 1983).

Массовая донозологическая диагностика должна явиться одним из важнейших элементов в системе охраны здоровья детей, так как на-

47

правлена не на поиск болезни, а на установление уровня здоровья и его повышение. По мнению Т.Ф.Виноградовой с самого рождения дети нуждаются в диспансерном наблюдении за развитием органов челюст-но-лицевой области, формированием их основных функций с целью регуляции роста и развития, устранения факторов, способствующих развитию патологии.

Залогом успешной реализации принципов донозологической диагно­стики является разработка адекватных методов. С этой целью в стомато­логии предложены описанные ранее модификации индекса гигиены по­лости рта; тесты резистентности эмали; определение электрохимических потенциалов зуба (Бочкарева Л.П., 1984); электрометрии и т.д.

Особое место в целях прогнозирования стоматологической патоло­гии у детей занимает изучение ряда показателей слюны (Сунцов В.Г., 1973, 1987; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976).

Скорость саливации слюны (СС) определяется в клинике путем свободного вытекания ее из ротовой полости без проглатывания в мер­ные пробирки. Слюну собирают обычно в течение 5—15 мин. Пациен­ту предлагается наклонить подбородок вниз к груди. Скорость салива­ции определяется по следующей формуле:

V

СС = — (мл/мин),

tv

где V — объем выделенной слюны в мл;

t — время сбора слюны в мин.

Выделяется 3 типа саливации: при гипосекреции колебания вели­чины показателя находятся в пределах 0,03—0,30 мл/мин, нормальная секреция '— 0,31—0,60 мл/мин, гиперсаливация — 0,61—2,40 мл/мин (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).

Исследованиями Л.А.Дубровиной (1989), А.Р.Поздеева (1993) пока­зано, что при СС ниже 0,30 мл/мин в полости рта создается кариесо-генная ситуация. Прогностическая значимость СС в отношении карие­са зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991).

Вязкость слюны (ВС) обычно определяется с помощью вискози­метра Освальда. Удобно использовать вискозиметр с капилляром дли­ной 10 см и диаметром 0,4 см. Для исследования берется 5 мл слюны, забранной после стимуляции слюноотделения пятью каплями пилокар­пина (0,3 г в 15 мл воды). Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды. Расчет проводится по формуле:

t2

где: t, — время вискозиметрии слюны, t, — время вискозиметрии воды. Нормальное значение V=l,46, показания выше нормы являются небла­гоприятными в отношении прогнозирования кариеса (Рединова Т.Л., 1991).

В поликлинических условиях с успехом может применяться упро­щенный метод определения ВС по Рединовой—Поздееву (1994) в от­носительных единицах. Стандартная микропипетка калибруется дис­тиллированной водой на истекание в течение 5 сек. Учитывая, что те­кучесть слюны из-за повышенной вязкости меньше, ее объем истека-ния в течение 5 сек естественно ниже. Расчет по формуле:

Vb__Bc_ " _ '

Vc~Bb' '.'..:" ' ' ' ....

где: V_B — объем истекшей воды (в мл); , , „, . ,., ,,,■.

V_c— объем истекшей слюны (в мл); , . ._; , _№,

В_с — вязкость слюны (отн.ед.); ' • \ і. •',».•

В_в — вязкость воды (отн.ед.).

У детей 12 лет в здоровой полости рта вязкость слюны 1,0—1,4; в 14—16 лет — 1,5—4,0 отн.ед. При кариесе -— в 12 лет — 3,0—4,0; в 16 лет — 6,0—9,0 отн.ед.

Поверхностное натяжение слюны (ПНС) характеризует ее омы­вающие и очищающие свойства. Снижение величины ПНС наблюдает­ся при естественной (Рединова Т.Л., 1991) и воспроизведенной карие-согенной ситуации (Недосско В.Б., Сунцов В.Г., 1983).

Определение ПНС методом Рединовой заключается в нанесении 3—4 капель слюны на фильтровальную бумагу на 1 мин, после чего площадь неправильного круга S растекшейся капли определяют по формуле:

S = п х А х В, , і / и

где А — радиус наименьшего диаметра, „ ,, , ,, , ,,., л ,, В — радиус наибольшего диаметра, . „ ,, , ,,,

..'; л —3,14.

4 В качестве контроля берется капля дисталлированной воды, повер­ хностное натяжение которой при t=20°C равно 72,72 мн/м (Биркун 4.А. с соавт., 1981). ,| ПНС рассчитывают по формуле: , ₍ ,

ft m-US- ' ^л ''' '^:

где: ПН„ = 72,72 мн/м,

48

49

S_c — площадь растекшейся капли слюны,

S_B — площадь растекшейся капли воды.

В норме показатель ПНС = 50—60 мн/м.

Минерализующий потенциал слюны (МПС) определяется двумя разновидностями методов: референтная методика В.К.Леонтьева (1983) путем биохимического определения концентрации Са и Р, рН и мето­дика микрокристаллизации слюны, предложенная П.А.Леусом (1977), в различных модификациях и интерпретациях результатов в баллах (То-куева Л.И., 1985; Дубровина Л.А., 1989; Рединова Т.Л., 1989; По-здеевА.Р, 1993).

Установлено, что при МПС до 2 баллов можно определять актив­ное течение кариеса. Тест МПС также пригоден для прогнозирования эффективности профилактики.

Электропроводность слюны (ЭС). Многочисленные исследова­ния различных составных компонентов и свойств смешанной слюны при стоматологической патологии убедительно показали, что они су­щественно отличаются. Однако, в результате значительной мобильнос­ти показателей минеральной и органической фаз ротовой жидкости ис­следование этих отклонений в качестве диагностических и прогности­ческих тестов весьма проблематично. Поэтому в последние годы вни­мание исследователей обращено на так называемые интегральные по­казатели слюны, которые, на наш взгляд, в большей мере могут отве­чать вышеизложенным целям.

В этом плане перспективным, наряду с вязкостью, скоростью сек­реции, минерализующим потенциалом, рН, является изучение интег­рального физико-химического параметра слюны — электропроводнос­ти, связанной с неодинаковым соотношением электролитов и неэлект­ролитов (Коршунов А.П., Сунцов В.Г. и др., 1992; Гунчев В.В., Позде-ев А.Р., 1992; Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).

Существует множество различных приемов измерения электропро­водности биологических объектов и конструкций измерительных ячеек (Шван Г., 1963; Багоцкий B.C., 1988). Наиболее приемлемыми в кли­нике являются методика Гунчева—Поздеева (1987) и Коршунова—Сун-цова (1989).

Наряду с вышеописанными методами донозологической диагно­стики стоматологической патологии в различное время предлага­лись: метод определение резистентности кариеса по флоре зубного налета (Кускова В.Ф., Ребреева Л.Н., 1971); по титру лактобактерий ротовой полости (И.А.Бегельман, 1964); по буферной емкости слю­ны (Sidney, 1963) и т.д.

К донозологической диагностике и определению уровня здоровья вплотную примыкает проблема «факторов риска». Возможность своев­ременного их выявления и определения роли в развитии патологии по­зволяет предупредить диспропорцию между вариантами нормы, пред-патологии и патологии и, тем самым, направить формирование орга­нов и тканей полости рта в необходимом физиологическом русле (Ви­ноградова Т.Ф., 1979; Удовицкая Е.В., с соавт., 1984).

Из «факторов риска» кариеса зубов у детей была выделена роль активности жевания (Удовицкая Е.В., Ковальчук Л.А., 1984), ограни­чение углеводов в пище, сезонности рождения и длительности груд­ного вскармливания, гигиенического ухода за полостью рта. Серия работ (Пономарева В.А., 1971; Василевская Э.Ф., Мухина Л.Д., 1975; Каламкаров Х.А., 1978; Кузнецов П.А., Дистель В.А. и др., 1981) по­священа связи стоматологической патологии с аномалиями и дефор­мациями челюстей у детей. Имеются сведения об анатомо-физиоло-гических предпосылках в строении зубов и челюстей, их закладки и васкуляризации к возникновению кариеса (Филимонова В.М., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Леонтьев В.К., Левченко Л.Т., Дис­тель В.А., 1977; Левченко Л.Т., 1983, 1984; Дистель В.А., Сун­цов В.Г., 1985, 1994; Мухаметова Е.Ш., 1991; Лазарева Н.А., 1992; Ромахина Л.Г., 1993).

Дальнейшее выявление и определение закономерностей влияния «факторов риска» на развитие патологии полости рта дает возмож­ность при диспансерном наблюдении проводить соответствующую коррекцию путем назначения средств и методов, повышающих резис-тентность тканей и органов полости рта, регуляцию питания и гигие­нических навыков, т.е. проведение всех необходимых этапов целенап­равленной первичной профилактики.

Для фиксирования перечисленных методов и средств оценки уровня здоровья полости рта применяются специальные карты об­следования населения. Одной из наиболее информативных, рассчи­танных на динамическое обследование, изучение большого числа показателей, охватывающих все разделы стоматологии, является «Карта комплексного стоматологического и социально-гигиеничес­кого обследования», созданная в ЦНИИ стоматологии. В ней учтено применение при обследовании как клиничерких, так и клинико-ла-бораторных методов обследования пациентов, возможность динами­ческого наблюдения за их состоянием, обследованием любых возра­стных групп.

50

51

Широко также используются карты обследования, предложенные Всемирной организацией здравоохранения (карты ВОЗ). Эти карты просты в заполнении, обследование занимает немного времени.

Таким образом, клиническое обследование с учетом пограничных состояний, зон риска в полости рта, определение индексов, характери­зующих состояние ее органов, позволяет объективно и комплексно оценить уровень здоровья органов полости рта и принять решение о принадлежности пациента к определенной группе для проведения раз­личных лечебных и профилактических мероприятий.