1. Как можно работать с такой клиенткой?

2. Какие правила и принципы должны быть обязательно применены?

3. Действия консультанта.

Проработка горя.

(Нормальное горе или патологическое?)

Горе - универсальное переживание всех людей, реакция на утрату значимого объекта, части идентичности или ожидаемого будущего. В течение жизни временами мы все что-то теряем, будет это смерть кого-то, любимого нами, развод, потеря работы и так далее или что-либо другое. Общеизвестно, что реакция на утрату значимого объекта - специфический психический процесс, развивающийся по своим законам. Суть этого процесса универсальна, неизменна и не зависит от того, что именно утратил субъект (26(. В зарубежной литературе существует несколько психотерапевтических направлений по изучению феномена горя, одной из которых является психоаналитическая теория, предложенная З. Фрейдом.

Василюк:

Начальная фаза горя — шок и оцепенение.

Следующий шаг на этом пути — фаза поиска — отличается нереалистическим стремлением вернуть умершего и отрицанием не столько факта смерти, сколько постоянства утраты. 

Затем наступает третья фаза — острого горя, длящаяся до шести-семи недель с момента трагического события. Иначе ее именуют периодом отчаяния, страдания и дезорганизации.

Четвертую фазу горя некоторые авторы называют фазой «остаточных толчков и реорганизации». На этой фазе жизнь входит в свою колею — восстанавливаются сон и аппетит, налаживается профессиональная деятельность, умерший перестает быть главным и единственным средоточием жизни. Переживание горя — теперь не ведущая деятельность, оно протекает в виде сначала частых, а потом все более редких отдельных толчков, какие бывают после основного землетрясения.

Описываемое нами «нормальное» переживание горя приблизительно через год вступает в свою последнюю фазу — «завершения»

Фрейд: печаль и меланхолия. Работа печали — отвести энергию либидо от утраченного объекта.

Изучив работы авторов по исследованию проблемы горя, мы представляем классификацию стадий, которая считается общепринятой.

1. Шок и оцепенение.

Первая стадия – отрицание, связанное с растерянностью. Механизм психологической защиты активно не приемлет того, что произошло.

Фаза острого горя.

После первой реакции на смерть близкого человека – шока, отрицания, злобы происходит осознание утраты и смирение с ней. Это фаза поиска или отчаяния, которая длится от трёх дней до 6-7 недель ( те самые 40 дней траура). Считается самой болезненной фазой, так как необходимо принять утрату как реальность, сказать жизни «да» в уже изменившейся жизни 

Стадия навязчивости.

Третья фаза острого горя – «остаточные толчки», длящаяся до 6-7 недель с момента трагического события. По другим данным, этот период может длится год 7

Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжёлых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей. Это ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощённость образом умершего и его идеализация – подчёркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о плохих чертах и поступках. Впервые Новый Год встречают «без него»; отпуск без него… Впервые привычный цикл жизни нарушается. Это кратковременные, но очень болезненные ситуации.

Горе накладывает отпечаток и на отношения с окружающими. Здесь может наблюдаться утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться. Изменяется повседневная деятельность.

Стадия прорабатывания проблемы.

«Само по себе осмысление и переоценка своего прошлого недостаточны для освобождения от него. Прошлое надо не только осмыслить, но и оплакать» 10, с. 136.

В этот период происходят самые важные и трудные для человека эмоциональные события: понимание, осознание причин травмы и горя, оплакивание потери. Своеобразный девиз этого этапа – «простить и проститься», говорится последнее «прощай».

Отношение к потери объекта решающим образом зависит от природы потерянных отношений и от уровня развития личности субъекта. Способы и механизмы, используемые в ситуации потери, и её последствия, различны в зависимости от пропорции функциональных и индивидуальных элементов объектной взаимосвязи, заключённой в потерянных отношениях. 

На этой стадии довольно хорошо себя зарекомендовала техника «горячий стул», наиболее известный инструмент гештальттерапевтов. Эксперимент представляет собой встречу «лицом к лицу» на подушках или стульях двух конфликтующих частей себя (полярностей) или клиента или другого человека.

Задача терапевта – поддержание аутентичного столкновения частей «Я» или «Я» и других, препятствовать преждевременному согласию или соглашательству. После того, как борьба между двумя частями личности будет обострена до подходящего уровня, а чувства вербально и невербально выражены, энергия начнёт рассеиваться, и наступит истинная интеграция или истинное разрешение. Терапевт либо усиливает этот процесс, либо конструирует наличие тупика и необходимость дальнейшей работы для его преодоления.

Если эта фаза успешно не проходит, то горе переходит в хроническое. Иногда это невротическое переживание, иногда – посвящение своей жизни бескорыстному служению, благотворительности.

Завершение эмоциональной работы горя.

Работа считается подходящей к концу, когда пациент обретает надежду и способность строить планы на будущее 33.

С окончанием «работы скорби» происходит адаптация к реальности произошедшего, и душевная боль уменьшается. Во время последней стадии переживания утраты человека всё больше и больше начинают занимать окружающие его люди и новые события. Уменьшается зависимость от утраты, однако это не означает забвения.

Можно сказать, что в случае переживания утраты испытания не только приносят душевную боль и страдания, но и как бы очищают душу, способствуют личному росту человека, открывают перед ним новые стороны бытия, обогащают жизненным опытом для возможной его передачи в будущем своим близким.

Выделяется несколько типов патологической скорби:

1. «Блокирование» эмоций во избежание интенсификации процесса скорби.

2. Трансформация скорби в идентификацию с умершим человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятельности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем.

3. Растягивание процесса скорби во времени с обострениями, например, в дни годовщин смерти.

4. Чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое потребностью наказывать себя. Иногда такое наказание реализуется посредством самоубийства 15, с. 211.

Правила работы:

“Ничего не предпринимайте для того, чтобы подавить проявления адекватной реакции горя… Перед человеком, перенесшим тяжелую утрату, стоит тягостная и трудная задача, от которой нельзя уклониться или выполнить ее слишком быстро. Истинная помощь — это сделать все необходимое для того, чтобы переживший тяжелую утрату признал этот факт и мог свободно выражать свое горе” 

Имеется в виду активно действующий человек, который создает чувство безопасности, а также представление о безопасности в сознании индивида. Внимание к физической и психологической обстановке, в которой проводится работа с лицами, пережившими тяжелую утрату, позволяет пациенту чувствовать себя в безопасности при анализе тягостных переживаний. Постоянство места встреч, персонала и расписания (в том числе предотвращение перерывов) поможет создавать ощущение безопасной базы.

Тем, кто перенес тяжелую утрату, необходимо дать возможность почувствовать, что о горе можно говорить и оно может быть услышано. Они могут использовать различные способы избегающего поведения, чтобы защититься от мучительных переживаний. Эти способы необходимо анализировать, открыто признавая их защитную функцию. Если для уменьшения проявлений дистресса прибегают к алкоголю, запрещенным наркотикам или анксиолитическим препаратам, этому следует уделять серьезное внимание в ранней стадии реакции горя. Много времени может понадобиться для того, чтобы исследовать имеющийся у пациента страх переживания горя. Например, он может бояться, что, начав плакать, никогда не сможет остановиться, что никто не сможет вынести его мучений. 

Пациенты также боятся, что, если они будут выражать свою скорбь, окружающие станут их осуждать (“Все говорят, что пора взять себя в руки”). Специалисты, подобно Малькольму, должны с помощью слов и невербальных средств коммуникации показывать, что они готовы слушать, приемля все сказанное пациентом и не осуждая его.

Раскрывающая и поддерживающая терапия.

На прием к психологу пришла женщина с жалобами на расстройства сексуального влечения. В процессе беседы выяснилось, что в свои 30 лет клиентка еще не была замужем, хотя имеет широкий круг знакомых. На работе ее характеризуют как серьезного и ответственного работника, однако сама она призналась, что порой употребляет крепкие спиртные напитки в больших дозах и в состоянии опьянения имеет случайные сексуальные связи. Также выяснилось, что в ранней юности клиентка пережила сексуальное насилие.

Вопрос: Каковы действия консультанта?

Большинство исследователей сходятся в том, что результатами пережитого в детстве сексуального насилия, так называемыми “отставленными эффектами травмы”, являются нарушения Я-концепции чувство вины, депрессия, трудности в межличностных отношениях и сексуальные дисфункции.

Особое внимание в настоящее время уделяется феномену нарушения физических и эмоциональных границ как последствию насилия, пережитого в детстве, в результате которого травматический опыт хронифицируется. Вторжение влечет за собой нарушение отношений с собственным телом, которое включает не только изменение позитивного отношения к нему, но и искажение телесной экспрессии, стиля движений. И все же главным последствием детской сексуальной травмы современные исследователи считают “утрату базового доверия к себе и миру”, препятствующую формированию психотерапевтического альянса и, таким образом, затрудняющую терапевтическую работу с этой группой клиентов.

человеко-ориентированным” в широком смысле этого слова, так как сконцентрирован прежде всего на собственной внутренней реальности человека, его переживаниях, в противовес методичному, по крупицам, восстановлению действительной истории жизни, традиционно принятому в классическом психоанализе.

При работе с опытом жестокого обращения в детстве, инцестуозным опытом, на первый план выступают отставленные эффекты травмы.

Сторонники гуманистической ориентации, указывающие на актуальность для жертв насилия групповой психотерапии, считают важным не возвращаться к травматическому опыту в представлениях и не вербализовывать травматический опыт, а выразить любым другим способом - через рисунок, лепку, танец, вокализацию (F.Levy et al.,[41]). Невербальное творческое исследование травматической ситуации при наличии поддержки и одобрения со стороны других участников группы позволяет жертве выразить чувства гнева, утраты, стыда и не расплачиваться за это переживанием вины.

Blanche Evan, создатель метода танцевально-двигательной терапии жертв сексуального насилия, утверждает, что невербальные творческие способы работы с подобной травмой способствуют достижению “психофизического единства”, целостности, интеграции расщепленных частей “Я” жертвы. При этом, считают последователи этого направления, физические и психологические границы жертвы остаются неприкосновенными, что снижает риск вторичной виктимизации.

гуманистически ориентированные терапевты эффективно справляются с непосредственными последствиями травмы насилия.

В этой области применяются различные варианты арттерапии, телесно-ориентированной, танцевально-двигательной терапии, психодрамы и гештальт-терапии, способствующие принятию страдания, интеграции его в собственный интрапсихический опыт после того, как травматические переживания лишаются своей разрушительной силы.

Кто насильник? Родственник или незнакомый человек.

Дети из таких семей редко попадают в поле внимания помогающих специалистов, и чаще всего, спустя много лет, под давлением психосоматических, межличностных и сексуальных проблем, появившихся уже во взрослом возрасте.

В этом случае мы имеем дело с отставленными последствиями насилия, пробивающимися сквозь колоссальные напластования психологических защит, актуализированных в детском возрасте, чтобы выжить там, где выжить невозможно, буквально “на руинах” семейного доверия и любви.

Сочетание неадекватного родительского отношения и эксвизитных форм насилия, как мы уже говорили, способствует формированию виктимной личностной структуры. В этом случае гуманистическая психотерапия, ориентированная на “здесь - и - теперь” и намеренно не затрагивающая глубинных пластов личности, оказывается неэффективной.

Напротив, психодинамический подход позволяет жертве хронического насилия, носителю и заложнику семейных мифов и тайн, начать трудный путь сквозь тернии болезненных воспоминаний к признанию очевидного и раздаче долгов фигурам прошлого. В этом случае уникальным оказывается опыт про-говариваниязапретного, “вскрытия” семейной патологии. На терапевтическом сеансе “оживают” действительно тяжелые для клиента эпизоды личной истории, но оживают, не будучи завуалированными с помощью “двойных посланий” в своей, хоть и неприглядной реальности. Кроме того, внимание аналитика к отношениям переноса делает возможным для клиента увидеть, понять, почувствовать, каким образом прошлый опыт искажает настоящее, вторгаясь в межличностные отношения и интрапсихические переживания жертвы насилия.

На прием к психологу пришел молодой человек с просьбой посоветовать ему, как изменить свое поведение. В процессе беседы выяснилось, что он недавно стал отцом, много работает, чтобы обеспечить семью, мало проводит времени с ребенком. «Я ужасный отец», говорит он.

Вопрос: Каковы действия консультанта?

Чувство вины.

Изменить поведение — поведенческий уровень.

Я ужасный отец — чувство вины. Более глубинный опыт.

Фаза распроса.

Формирование терапевтических гипотез

в детстве отец, бросивший семью? Проработка внутреннего конфликта.

Или же дисфункция внутрисемейных отношений?нарушение структуры семейных взаимойствий.

Семейная психотерапия.

Работа с семьёй как с системой.

Основная цель общения терапевта с семьей — проверка гипотезы о цели и смысле семейной дисфункции. Как уже было отмечено выше, основные вопросы, которые задает себе семейный психотерапевт: зачем в семье происходит то, что происходит? каким образом наблюдаемая дисфункция используется системой? Первичная гипотеза терапевта и определяет его стратегию беседы с семьей. В тех случаях, когда у терапевта не сформулирована первичная гипотеза, его беседа с семьей хаотична; нередко инициативу в ведении беседы берет на себя самый мотивированный член семьи. Не следует забывать, что вести беседу со всей семьей одновременно непросто. Беседа в индивидуальной терапии (диалог) не аналогична беседе со всей семьей (полилогу). Также не является моделью работа с группой, поскольку при работе с семьей мы не можем опираться на обычную групповую динамику. Единственная возможность построить эффективное общение со столь разновозрастной формальной группой, которой является семья, — это опора на некую метацель, обеспечиваемую первичной гипотезой.

Вместе с женой, проговаривание чувств. Здесь и сейчас.

Работа с иррациональными установками «я ужасный отец».

Наладить семейное общение. Недавно стал отцом - серьезное «испытание» для молодой семьи.

В семье появляется «третий»Третьим лишним, в принципе, может стать любой член семьи – и мать, и отец, и ребенок. Но чаще всего, в современных российских семьях третьими лишними становятся отцы. Вот пример достаточно стандартного случая превращения отца в «третьего лишнего»: Когда рождается ребенок, увеличиваются материальные расходы семьи, жена уходит в декретный отпуск, поэтому муж, для того чтобы обеспечить семью, начинает больше работать. Из-за этого у него остается меньше времени на то, чтобы быть со своей семьей, в то время как жена практически все свое время посвящает общению с ребенком. Она знает, что нравится ребенку, как его можно быстро успокоить, когда он кричит, она в курсе всех «достижений» младенца, т.к. они происходят на ее глазах («сегодня он в первый раз улыбнулся мне», сказал первое слово и пр.). К тому же в первое время у матери с младенцем существует очень сильная эмоциональная взаимосвязь, которую отцам сложно понять. 

В результате, отец может чувствовать себя не при деле; приходя домой, он будет ощущать, что у них с женой осталось мало тем для общения, что она поглощена ребенком, в то время как он, уставший от работы, хочет от нее проявлений нежности, заботы, на что у нее уже может не хватать душевных сил. Именно тогда, муж начинает чувствовать себя третьим лишним, ему начинает казаться, что от него семье нужны только деньги, что, когда он приходит с работы, то мешает общению жены с ребенком. Итогом подобных негативных переживаний у мужа может стать отстранение от семьи, уход с головой в работу (трудоголизм), злоупотребление спиртным, связи на стороне. 

Жене же будет казаться, что мужу нет никакого дела ни до нее, ни до ребенка. Она начнет упрекать мужа в этом, обижаться и еще больше времени посвящать ребенку в ущерб общению с мужем. 

С женой:

позволить сильнее вовлечь мужчину в процесс ухода за ребенком, он не будет чувствовать себя «в стороне от дел». Родитель, который больше времени проводит с младенцем, должен держать второго в курсе того, что происходит с их ребенком, а также в отсутствие второго родителя всячески обращаться к его образу при общении с ребенком («эту игрушку тебе купил папа (мама)», «мы с мамой (папой) считаем, что …», «папа (мама) тебя очень любит»). Тогда и ребенок будет чувствовать постоянное «живое» присутствие обоих родителей

 Важно, чтобы тот супруг, который больше времени проводит вне дома, делился своими «горестями и радостями», которые происходят на работе, рассказывал о своих впечатлениях за день, о том, что с ним происходит вне дома. Это позволит сохранить взаимопонимание, взаимный интерес между супругами и не даст возможности «континенту» семейного очага расколоться на два независимых «материка».  Раз в неделю или в две недели, супруг, который постоянно ухаживает за ребенком, берет «отгул» и уходит из дома по своим делам, а второй супруг в это время занимается с ребенком. При этом, должно соблюдаться одно правило: никакой критики в сторону родителя, у которого еще очень мало опыта в том, как ухаживать за ребенком. Практика показывает, что пару раз беспомощно посидев с ребенком, родитель понимает, как лучше ребенка пеленать, как кормить, как укачивать и т.д. 

На приеме у консультанта студент. Он жалуется на непреодолимый страх экзаменов. За несколько дней до экзамена он перестает быть способным усваивать учебный материал. На экзамене – не в состоянии сказать что-либо внятное.

Вопрос: Каковы действия консультанта?

Гипотезы: Тревожный типа личности.Социофобия?

Мишени: коррекция неадаптивных поведенческих паттернов, укрепление самооценки

Когнитивно-бихевиоральные техники.

Моделирование поведения.

Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситизации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели.

Репетция поведения + подкрепление самоэффективности, укрепление и поднятие самооценки.

 изменение дисфункциональных способов мышления, которые, являются источником неадекватного болезненного поведения.

„парадоксальную интенцию“ — задрожать в экзаменационной обстановке так сильно, чтобы его сочли „чемпионом по дрожанию“.

Ранжирование стимулов.

1.составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;

2.обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;

3. поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации.

Систематическая дисенсебилиция, погружение в обстановку постепенно с ранжированием.

 стратегии стабилизации или закрепления желательного поведения. Согласно этой стратегии, все сформированные в условиях кабинета или стационара навыки должны быть перенесены в жизнь. Тут может быть использована система домашних заданий с последующим обсуждением трудностей и подкреплением успешного применения навыков вне клиники.

Мужчина, пришедший к консультанту переживает уход на пенсию. Жизнь ему теперь представляется бессмысленной. «Работа была смыслом всей моей жизни, теперь я чувствую пустоту и апатию», говорит он.

Вопрос: Каковы действия консультанта?

Гипотезы: Возрастной нормативный кризис.

Прежде всего негативно сказывается нарушение привычного режима и уклада жизни, нередко сочетающееся с острым ощущением противоречия между сохраняющейся трудоспособностью, возможностью принести пользу и их невостребованностью. Человек оказывается как бы «выброшенным на обочину» текущей уже без его деятельного участия общей жизни. Снижение своего социального статуса, потеря сохранявшегося десятилетиями жизненного ритма иногда приводят к резкому ухудшению общего физического и психического состояния

Кризис ухода на пенсию часто усугубляется тем, что примерно в это время вырастает и начинает жить самостоятельной жизнью второе поколение – внуки, что особенно болезненно отражается на женщинах, посвятивших себя в основном семье.

С уходом на пенсию, нередко совпадающим с ускорением биологического старения, часто связано ухудшение материального положения, иногда более уединенный образ жизни. Кроме того, кризис может осложниться смертью супруга (супруги), утратой некоторых близких друзей.

Целостность, универсальность против отчаяния (эго-интеграция -- отчаяние)

Экзистенциальный кризис потери смысла. Поиск новых смыслов, взамен утраченных

Нормативный кризис профессионального развития обусловлен уходом из профессиональной жизни. По достижении определенной возрастной границы человек уходит на пенсию. Предпенсионный период для многих работников приобретает кризисный характер. Это связано с необходимостью усвоения новой социальной роли и поведения. Уход на пенсию означает сужение социально-профессиональ-ного поля и контактов, снижение финансовых возможностей. Острота протекания кризиса утраты профессиональной деятельности зависит от характера тру-довой деятельности (работники физического труда переживают его легче), семейного положения и здоровья. Для снятия кризисных явлений оправданно было бы проводить курсы по подготовке к уходу на пенсию, тренинги социально-экономической взаимопомощи, организовывать клубы досуга пенсионеров.

Каковы же способы преодоления этого кризиса? Психологические исследования последних лет показывают, что пожилые люди могут активно противостоять наступлению беспомощной старости. Л.И. Анциферова отмечает, что условием преодоления развивающегося кризиса может стать определение областей приложения накопленного опыта, в которых можно получить подтверждение своей полезности, нужности. «Новые старики» могут осваивать и новые профессии, не говоря уже о совершенствовании в привычных сферах профессиональной деятельности¹. Пожилые люди могут, наконец, заняться обобщением своего индивидуального опыта в форме книги воспоминаний, любитель-скими видами декоративно-прикладных ремесел и т.п. Главное -- насытить жизнь активной деятельностью. В настоящее время актуальным становится обеспечение полноценной социально-профессиональной деятельности пожилых людей

внуки, либо новая деятельность.

Социально-психологическая подготовка к новому виду жизнедеятельности. Организация социально-экономической взаимопомощи пенсионеров. Во-влечение в общественно-полезную деятельность

Социально-психологическая активность, освоение новых социально полезных видов деятельности

Подведя итог сказанному, можно с уверенностью сказать, что главной задачей человека является его желание к внутренним способностям, к направлению мышления его личности к постановке нижеописанных целей и их реализации. Другими словами можно сказать к направлению изменения своего мышления.

Главной задачей развития семьи на этом этапе является адаптация к потере социальных ролей и социальной активности, так как данный кризис по времени часто совпадает с завершением профессиональной деятельности и выходом супругов на пенсию. Факт ухода на пенсию по-разному влияет на мужчин и женщин. Мужчины острее ощущают утрату продуктивности и социальных связей.

Существует несколько вариантов выхода из данного кризиса: • конструктивный, связанный с личностным ростом супругов, появлением новых сфер для их самореализации, возможностью получать удовольствие от зрелых супружеских отношений и осуществлять планы, выполнение которых было затруднено или отложено в связи с воспитанием детей; • неконструктивный, выражающийся в потере смысла жизни, возникновении ощущения ненужности, одиночества, снижении творческого потенциала супругов,

Проблемы, переживаемые супругами в связи с выходом на пенсию, касаются нескольких контекстов: