- •История болезни
- •Паспортные данные.
- •Жалобы на момент курации
- •Анамнез заболевания
- •Анамнез жизни
- •Данные объективного обследования
- •Костно-мышечная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Пищеварительная система
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Клинический анализ крови от 26.09.11
- •Биохимический анализ крови
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинический диагноз
- •Лечение
- •Дневник
- •Прогноз
- •Этапный эпикриз
Костно-мышечная система
Мышечная система развита нормально. Мышцы симметричны, в нормальном тонусе. Болезненности при пальпации и движениях нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Атрофических изменений в отдельных группах мышц не наблюдается.
Деформаций и искривлений костей не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Ограничения движения в суставах отсутствуют.. Деформаций, припухлостей, утолщений нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс на лучевых артериях 66 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД – 130/80 мм рт ст. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы |
Относительная тупость |
Правая |
В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. |
Верхняя |
Верхний край III ребра по парастернальной линии |
Левая |
0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
Границы сосудистого пучка:
Правая – 2-ое межреберье по правому краю грудины, левая – на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, 66 в минуту, шумы не выслушиваются.
Дыхательная система
Дыхание везикулярное, ЧД - 18 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное. Грудная клетка не деформирована. Правая и левая половины симметричны. Западений отдельных частей грудной клетки и отставания в дыхании не наблюдается. Эпигастральный угол близок к 90º. Одышки, кровохарканья, болей нет.
Пальпация: грудная клетка болезненна в левой половине в связи с лучевым дерматитом, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
|
правое лёгкое |
левое лёгкое |
l.parasternalis |
верхний край VI ребра |
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
l.medioclavicularis |
нижний край VI ребра |
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
l.axillaris ant. |
VII ребро |
VII ребро |
l.axillaris med. |
VIII ребро |
IX ребро |
l.axillaris post. |
IX ребро |
IX ребро |
l.scapularis |
X ребро |
X ребро |
l.paravertebralis |
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек:
|
справа |
слева |
спереди |
2.5 см выше ключицы |
|
сзади |
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |