1.2. Гигиенические принципы рационального питания.

Для нормальной жизнедеятельности человека требуется не только снабжение его адекватным (соответственно нуждам организма) количеством энергии и пищевых веществ, но и соблюдение определенных взаимоотношений между многочисленными факторами питания, каждому из которых принадлежит специфическая роль в обмене веществ. Питание, характеризующееся оптимальным соотношением пищевых веществ, позволяющее им наиболее полно проявлять свое биологическое действие, называется сбалансированным.

Рациональное питание (от лат. racionalis - разумное) предполагает питание, которое обеспечивает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз) и поддерживает жизненные проявления его (рост, развитие, деятельность различных органов и систем) на высоком уровне при разнообразных условиях труда и быта. Рациональное питание обеспечивает необходимый уровень обмена веществ, удовлетворяет энергетические, пластические и другие потребности организма.

Требования к рациональному питанию:

1. Энергетическая ценность рациона должна соответствовать энерготратам организма.

2. Содержание необходимых организму пищевых вещество должно быть оптимальным и находиться в сбалансированном состоянии, обеспечивающем лучшее их усвоение.

3. Пища должна быть разнообразной за счет широкого ассортимента продуктов и разнообразных приемов их кулинарной обработки.

4. Пища должна обладать высокими вкусовыми качествами, хорошо усваиваться, создавать чувство насыщения.

5. Должен соблюдаться режим питания и гигиенические условия приема пищи.

6. В пищевой рацион необходимо включать продукты, которые содержат щелочные радикалы и обеспечат щелочную ориентацию пищи с целью предупреждения ацидоза и его последствий.

Научной основой организации рационального питания человека, независимо от его возраста, пола, состояния здоровья и профессиональной при-надлежности, являются общие физиолого-гигиенические требования к:

1. пищевому рациону - энергетическая ценность и качественный состав, сбалансированность питательных веществ, усвояемость и удобоваримость, органолептические свойства и разнообразие, насыщаемость, структура блюд и сочетание пищевых продуктов, санитарно-эпидемическая безупречность;

2. режиму питания - часы и продолжительность приема пищи, кратность и интервалы между ними, очередность приема блюд, распределение рациона по приемам пищи (энергетическая ценность, состав, объем, масса);

3. условиям для приема пищи - интерьер столовой комнаты, сервировка стола, микроклиматический комфорт, обслуживание и пр.

Сбалансированное питание предусматривает оптимальное для организма человека соотношение в суточном рационе белков, аминокислот, жиров, жирных кислот, углеводов, витаминов.

Согласно формуле сбалансированного питания (А.А.Покровский, 1977), соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять в среднем 1:1:4 (табл. 5). В действующих рекомендациях принято соотношение 1:1,2:4,6. Количество белков в составе рациона равняется 11-13% суточной энергоценности, жиров - в среднем 33% (для южных районов - 27-28%, для северных - 38-40%), углеводов - около 55%.

Важна сбалансированность белков животного происхождения (60% от общего количества белка). Важное значение имеет также сбалансированность незаменимых аминокислот, в особенности триптофана, метионина и лизина (наибольшее количество лизина содержится в мясе, рыбе, твороге, яйцах; метионина - в твороге, курином мясе, горохе, фасоли, сое; триптофана - в мясе, молоке, зерновых продуктах).

Чтобы организм был обеспечен полиненасыщенными жирными кислотами, около 30% жиров должно поступать в него в виде растительных масел. Таким образом, 10% общего количества жирных кислот в рационе питания должны составлять полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся, в основном, в растительных продуктах; 30% - насыщенные жирные кислоты и 60% - мононенасыщенные жирные кислоты.

Из общего количества углеводов 75% отводится на полисахариды, в частности, крахмал, 20% - на моно- и дисахариды, 3% - на пектиновые вещества и 2% - на пищевые волокна.

Необходимость в сбалансированности витаминов определяется потребностью организма в энергии. Так, на количество пищи, имеющее энергетическую ценность 4187 кДж (1000 ккал), требуется аскорбиновой кислоты (витамина С) - 25 мг; тиамина (витамина В₁) - 0,6 мг; рибофлавина (витамина В₂) - 0,7 мг; ниацина (витамина РР) - 6,7 мг; пиридоксина (витамина В₆) - 0,7 мг и т.д. Витаминная обеспеченность организма достигается за счет поступления этих веществ с пищевыми продуктами как растительного, так и животного происхождения.

Установлены оптимальные для организма соотношения кальция (Са), фосфора (Р) и магния (Мg). В сбалансированном питании взрослого человека соотношение Са:Р=1:1,5; Са:Mg=1:0,5.

Обязательным условием рационального питания является соблюдение режима питания. В понятие режима питания входят кратность и время приема пищи в течение дня, распределение ее по энергоценности и объему. Режим питания зависит от распорядка дня, характера трудовой деятельности и климатических условий. Для нормального пищеварения большое значение имеет регулярность приема пищи. Если человек принимает пищу всегда в одно и то же время, то у него вырабатывается рефлекс на выделение в это время желудочного сока и создаются условия для лучшего переваривания ее. Необходимо, чтобы промежутки между приемами пищи не превышали 4-5 часов. Наиболее благоприятно 4-х разовое питание. При этом на завтрак приходится 25% энергоценности суточного рациона, на обед - 35%, на полдник (или второй завтрак) - 15%, на ужин - 25%.

Завтрак (примерно в 7-8 часов) должен быть сытным. Он может состоять из творога, бутербродов с сыром или маслом или из второго блюда – мясного, либо рыбного - с овощным или крупяным гарниром. В любом случае обязательны салат из сырых овощей, чашка чая, кофе или молока. Во время перерыва в работе рекомендуется второй завтрак или обед. Второй завтрак должен быть легким - чай с бутербродом или кефир с булочкой. Обед включает закуски (винегрет или салат), горячее (первое и второе) – мясное, либо рыбное с комбинированным гарниром блюдо, а также напитки (компот, кисель, соки). Ужин для молодых людей может состоять из второго блюда, для пожилых - из кисломолочных продуктов, овощных или крупяных блюд. Не рекомендуется на ужин трудно перевариваемая пища, острые мясные блюда, кофе, крепкий чай. В любом случае ужин должен быть не позднее, чем за 4 часа до сна.

По-иному строится режим питания для работающих во вторую или ночную смену. При работе во вторую смену завтрак не должен быть обильным, а обедать надо непосредственно перед уходом на работу. Во время перерыва в работе следует устраивать полдник, а по окончании работы (дома) - легкий ужин. Рабочим ночных смен необходимо плотно ужинать перед началом работы и принимать немного пищи во вторую половину ночной смены.

Объем принимаемой пищи должен создавать чувство насыщенности. Он зависит от индивидуальных потребностей организма, однако, в среднем, составляет 3,2-3,5 кг/сутки. Никогда не следует наедаться до чувства тяжести в желудке. Первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру 60^о С, вторые – 55^о С, холодные закуски – 14^о С. Пища с температурой выше 60^о С может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка. Резко охлажденные напитки приятны, но вредны, поскольку нарушают нормальную работу пищеварительных желез и могут способствовать возникновению простудных заболеваний.

1.3. СТАТУС ПИТАНИЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЗДОРОВЬЯ.

Оценка здоровья как показателя состояния питания основывается на данных изучения пищевого статуса организма. Статус питания - определенное состояние здоровья, сложившееся под воздействием данной структуры и режима фактического питания и характеризуемое специфическими функциями, морфологическими и адаптационными признаками.

1. Обычный статус - при котором нет функциональных и морфологических нарушений, связанных с условиями питания, и адаптационные резервы соответствуют обычным условиям существования.

2. Оптимальный статус - при котором морфологические, функциональные, адаптационные возможности компенсируют потребности организма в чрезвычайно стрессовых ситуациях.

3. Избыточный статус - 1, 2, 3 степени выраженности - при котором, в результате избыточного поступления пищевых веществ, происходят функциональные и морфологические нарушения, снижение адаптационных резервов.

4. Недостаточный статус. Различают:

а) неполноценный статус - при котором в связи с недостаточным поступлением пищевых веществ адаптационные резервы недостаточны для обычных ситуаций, но функциональные и морфологические нарушения при обследовании не определяются,

б) скрытый (преморбидный) статус - при котором имеются нерезко выраженные функциональные и морфологические изменения;

в) патологический статус - при котором имеются нарушения функций и структуры в форме синдрома пищевой недостаточности.

В зависимости от степени и продолжительности нарушений полноценного, сбалансированного питания расстройства питания могут выражаться:

1) в ухудшении обмена веществ и снижении приспособительных способностей организма, его сопротивляемости неблагоприятным факторам окружающей среды;

2) в ухудшении функции отдельных органов и систем на фоне нарушения обмена веществ и снижении приспособительных возможностей организма (клинические симптомы при этом мало выражены);

3) в клинически выраженном проявлении расстройства питания - алиментарных заболеваниях (например, авитаминозы, ожирение, эндемический зоб и др.).

1.4. Принципы нормирования питания.

Потребность человека в пищевых веществах зависит от возраста, пола, интенсивности труда, физиологического состояния, климатических и других факторов. Действующие в настоящее время «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии различных групп населения СССР» утверждены МЗ СССР 30 мая 1991 г. за номером 5786-91, являются государственным нормативным документом, определяющим величины оптимальных потребностей в пищевых веществах и энергии для различных контингентов населения. Они служат критерием оценки фактического питания, для расчетов рационов питания организованных коллективов. «Нормы» используются во врачебной практике для оценки индивидуального питания и при необходимости для обоснования рекомендаций, направленных на его коррекцию. Величины, рекомендуемые в «Нормах», основаны на научных данных биохимии, физиологии и других отраслей медицинской науки о роли, взаимоотношениях, усвояемости отдельных пищевых веществ и величинах их истинных потребностей. При обосновании «Норм» использованы данные обследования фактического питания и состояния здоровья в различных регионах страны, а также результаты клинических наблюдений. При определении потребности в основных пищевых веществах и энергии ключевую роль играет точность рекомендуемого уровня потребления энергии, исключающая возникновение диспропорции между уровнями поступления энергии с пищей и ее расходом. Вероятность возникновения такой диспропорции, в частности связана с систематическим снижением энергоемкости трудовой деятельности и расхода энергии в быту, которые опережают изменения в сложившемся типе питания и служат причиной распространения избыточности массы тела. Расчеты потребностей в энергии должны дать величины, необходимые для поддержания желательной массы тела и обеспечение оптимального уровня физической и социальной активности и, следовательно, здоровья в широком смысле. Содержащиеся в «Нормах» величины носят групповой характер и относятся к группам лиц с одинаковыми характеристиками: пол, возраст, масса тела, энергозатраты. В предыдущих «Нормах» все взрослое трудоспособное население в зависимости от характера деятельности было разделено на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин. Каждая группа объединяла лиц определенных профессий.

Таблица 1. Расчет потребности в энергии у мужчин со средней физической активностью (тяжестью труда) на примере водителей городского автобуса.

Возраст 40 лет, масса тела 70 кг, ВОО=65 ккал/час
	ВОО	Часы	ккал
Сон и отдых в постели	1,00хВОО	8	520
Самостоятельная активность: - социально-желательная активность и активные формы отдыха (дорога на работу и домой, работа по хозяйству, активный отдых);	3,00хВОО	2	390
- оставшиеся виды физической активности в свободное время.	1,50хВОО	8	780
Профессиональная активность:	3,32хВОО	6	1260
ВСЕГО	1,90хВОО		2950

Пример расчета коэффициента физической активности приведен в таблице 1. Величины основного обмена, использующиеся при расчете коэффициента физической активности, зависит от пола, возраста, массы тела. Эта зависимость отражена в таблице 2.

Таблица 2. Расчет суточных энерготрат (основной обмен в ккал) взрослого населения в зависимости от массы тела, возраста и физической активности

МУЖЧИНЫ					ЖЕНЩИНЫ
Масса тела, кг	18-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	60-74 лет	Масса тела, кг	18-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	60-74 лет
50	1450	1270	1280	1180	40	1080	1050	1020	960
55	1520	1430	1350	1240	45	1150	1120	1080	1030
60	1590	1500	1410	1300	50	1230	1190	1160	1100
65	1670	1570	1480	1380	55	1300	1260	1220	1160
70	1750	1650	1550	1430	60	1880	1340	1300	1230
75	1830	1720	1620	1500	65	1450	1410	1370	1290
80	1920	1810	1700	1570	70	1530	1490	1440	1360
85	2010	1900	1780	1640	75	1600	1550	1510	1430
90	2110	1990	1870	1720	80	1680	1630	1580	1500

Для расчета суточных энергозатрат необходимо умножить соответствующую возрасту и массе тела величину основного обмена на коэффициент физической активности (КФА) группы населения. Коэффициенты пересчета суточных энергозатрат:

Мужчины	Женщины
группы труда (КФА)	группы труда (КФА)
I=1,4	I=1,4
II=1,6	II=1,6
III=1,9	III=1,9
IV=2,2	IV=2,2
V=2,5

При расчете величины в настоящих «Нормах» использовалась масса тела мужчины, равная 70 кг и для женщин - 60 кг. Для расчетов, связанных с большими группами населения в масштабе страны такое усреднение возможно. Когда же решается вопрос обоснования рекомендаций регионального характера, то необходимо приближение к более точным антропометрическим характеристикам населения конкретного региона. С учетом нового принципа все трудоспособное население дифференцированно в зависимости от размеров энергозатрат на 5 групп. Они следующие:

1 группа - работники преимущественно умственного труда, очень легкая физическая активность, коэффициент физической активности - 1,4 (научные работники, студенты гуманитарной специальности, операторы ЭВМ, контролеры, педагоги, диспетчеры, работники пульта управления и др.);

2 группа - работники, занятые легким трудом, легкая физическая активность, коэффициент физической активности - 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники сферы обслуживания, агрономы, медсестры, санитарки, продавцы промтоваров и др.);

3 группа - работники средней тяжести труда, средняя физическая активность, коэффициент физической активности - 1,9 (слесари, наладчики, настройщики, станочники, буровики, водители экскаваторов, бульдозеров, водители автобусов, врачи-хирурги, текстильщики, обувщики, железнодорожники, водители угольных комбайнов, продавцы продтоваров, водники, аппаратчики, металлурги-доменщики, работники химзаводов и др.);

4 группа - работники тяжелого физического труда, высокая физическая активность, коэффициент физической активности 2,2 (строительные рабочие, помощники буровиков, проходчики, хлопкоробы, основная масса с/х рабочих и механизаторов, доярки, овощеводы, деревообработчики, металлурги, литейщики и др.);

5 группа - работники особо тяжелого физического труда, очень высокая физическая активность - 2,5 (механизаторы, с/х. рабочие в посевной и уборочный периоды, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики, землекопы, грузчики немеханизированного труда, оленеводы и др.).

Проведенное выше распределение по группам охватывает мужчин.

Женщины, в зависимости от энергозатрат, дифференцированы на 4 группы. Величины коэффициента физической активности как главной физиологической характеристики группы одинаковы для мужчин и женщин. Однако в связи с меньшей величиной массы тела и соответственно основного обмена, энергетическая ценность рационов для мужчин и женщин в группах с одним и тем же коэффициентом физической активности различна.

Каждая из групп дифференцирована на три возрастные категории: 18-29, 30-39, 40-59 лет. Потребности лиц старше 59 лет дифференцированы по двум возрастным категориям: 60-74 и 75 лет и старше. Детское население и подростки разделены на 11 возрастных категорий. Это распределение имеет отличие от предыдущих «Норм»: введена категория детей 6-ти лет - школьников. Внесены изменения в величины потребностей в зависимости от климата. Из всех климатических зон выделены районы Севера, потребности в энергии населения которых превышают на 10-15% потребности жителей других климатических зон. Для населения Севера рекомендуется также изменение в соотношении основных пищевых веществ (в % к калорийности рациона): белок - 15%, жир - 35%, углеводы - 50%.В связи со значительными изменениями в системе общего и профессионального образования, для детей школьников и подростков внесены изменения в рекомендуемые величины потребностей, отражающие возрастную энергоемкость процессов обучения. Энергетическая ценность рационов различных групп школьников увеличена на 50-200 ккал/день и внесены соответствующие изменения величины потребности пищевых веществ. Введен дифференцированный подход при определении энергетических потребностей для учащихся СПТУ различного профиля. По среднесуточному расходу энергии в процессе обучения имеется три категории СПТУ: 1 категория - 2650 ккал/день, 2 категория - 3050 ккал/день и 3 категория - 3350 ккал/день. В связи с таким делением для подростков, обучающихся в системе профессионально-технического образования и работающих на производстве, предусматривается дополнительное потребление энергии (по отношению к нормам для школьников) и пищевых веществ в размере 10-15% для девушек, осваивающих специальности, отнесенные ко 2 категории СПТУ, и юношей к 3 категории. Средний расход энергии в период практического освоения трудовых навыков может быть определен равным 1,7 величины основного обмена х 18 часов х энергозатраты соответствующей профессии. Рекомендуемая потребность в белке определена на основании результатов исследований, установивших оптимальные белково-энергетические отношения в рационах для различных групп населения. Уровни потребностей в белке в среднем в 1,5 раза превышают таковые, необходимые для сохранения азотистого равновесия. Квота животного белка для взрослого населения должна составлять 55%.Удельный вес жиров для всех групп трудоспособного взрослого населения определен в размере 30% калорийности. Для оценки физиологической полноценности жировой части рационов, в которых используются различные пищевые жиры, определена норма потребности в незаменимой линолевой кислоте, на долю которой в рационах взрослого населения и детей старше года и подростков, должно приходиться 4-6% калорийности. В «Нормах» нашел отражение и новый принцип определения потребностей беременных и кормящих грудью женщин. Физиологические нормы для этих групп выражены как необходимая добавка к норме соответствующей физической активности к возрасту. Такой принцип дает лучшую возможность оценить соответствие рациона изменившемуся физиологическому состоянию женщины.

Таблица 3. Нормы физиологических потребностей для взрослого населения (в день)

Группа	Коэф. физ. акт.	Возраст	Эне-ргия, ккал	Белки: всего, в т.ч. жив.		Жиры,г	Углеводы г,	Кальций	Фосфор	Магний	Железо	Zn	Йод
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10	11	12	13
МУЖЧИНЫ
1	1,4	18-29 30-39 40-59	245023002100	72 68 65	40 37 36	81 77 70	358 335 303	800	1200	400	10	15	0,15
2	1,6	18-29 30-39 40-59	28002650	80 77	44 42	93 88	411 387	800	1200	400	10	15	0,15
3	1,9	19-29 30-39 40-59	250033003150	72 94 89	40 52 49	83 110 105	366 484 462	800	1200	400	10	15	0,15
4	2,2	18-29 30-39 40-59	38503600 3400	108 102 96	59 56 53	128 120 113	526 528 499	800	1200	400	10	15	0,15
5	2,5	18-29 30-39 40-59	4200 3950 3750	117 111 104	64 61 57	154 144 137	586 550 524	800	1200	400	10	15	0,15
ЖЕНЩИНЫ
1	1,4	18-29 30-39 40-49	2000 1900 1800	61 59 58	24 33 32	67 63 60	289 274 267	800	1200	400	18	15	0,15
2	1,6	18-29 30-39 40-59	2200 2150 2100	66 65 63	36 36 35	73 72 70	318 311 305	800	1200	400	18	15	0,15
3	!,9	18-29 30-39 40-59	2600 2550 2500	76 74 72	42 41 40	87 85 83	378 372 366	800	1200	400	18	15	0,15
4	2,2	18-29 30-39 40-59	3050 2950 2850	87 84 82	48 46 45	102 98 95	462 432 417	800	1200	400	18	15	0,15

Дополнительно к норме соответствующей физической активности и возрасту:

	4	5		6	7	8	9	10	11	12	13
Беременные	+350	30	20	12	30	300	450	50	20	5	0,03
Кормящие (1-6 м)	+500	40	26	15	40	400	600	50	12	10	0,05
Кормящие (7-12 м)	+450	30	20	15	30	400	600	50	15	10	0,05

Для женщин старше 50 лет во всех группах Са - 1000 мг/сут.

НОРМЫ ДЛЯ ЛИЦ ПРЕСТАРЕЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

МУЖЧИНЫ	60-74 75+	2300 1950	68 61	37 33	77 65	355 280	1000 1000	1200 1200	400 400	10 10	15 15	0,15 0,15
ЖЕНЩИНЫ	60-74 75+	1975 1700	61 55	33 30	66 57	284 242	1000 1000	1200 1200	400 400	10 10	15 15	0,15 0,15

Таблица 4. Безопасные уровни потребления микроэлементов

Группы населения	Возраст	Микроэлементы (мг)
		Медь	Марганец	Фтор	Хром	Молибден
Дети	0-5 месяцев	0,4-0,6	0,3-0,6	0,1-0,5	14-40	15-30
	6 мес- 1 год	0,6-0,7	0,6-1,0	0,2-160	20-60	20-40
	1-3 года	0,7-1,0	1,0-1,5	1,0-1,5	20-80	25-50
	4-6 лет	1,0-1,5	1,5-2,0	1,0-2,5	30-120	30-75
	7-10 лет	1,0-2,0	2,0-3,0	1,5-2,5	50-200	50-150
	11 лет и старше	1,5-2,5	2,0-5,0	1,5-2,5	50-200	75-250
Взрослые		1,5-2,5	2,0-5,0	1,5-4,0	50-200	75-250

В «Нормах» нашли отражение результаты исследований последних лет по уточнению потребностей в витаминах и минеральных элементах, в частности определены потребности в йоде и цинке. Для ряда микроэлементов еще не представляется возможным дать конкретные уровни потребностей, но имеется достаточно оснований определить их безопасные уровни потребления, которые приведены в таблицах 3-4.

Медицинский контроль за полноценностью питания. При осуществлении медицинского контроля за адекватностью питания изучаются с одной стороны показатели, характеризующие питание как фактор окружающей среды (энергетическая ценность и химический состав рациона, режим питания и условия приема пищи), а с другой - показатели пищевого статуса, характеризующие состояние здоровья индивидуума или обследуемых групп (См. приложение 1). При этом используются разнообразные методы исследования.