1. Общие сведения о воспитаннике:

Ф.И.О. ______________________________________________________________ Дата рождения__________ Место рождения_____________________________

Свидетельство о рождении (серия, дата выдачи) ___________________________ Класс _______ Тип класса_________________ Школа_________________

Населённый пункт_________________________ Детский дом №__________

2. Сведения о родителях и близких родственниках:

2.1. Мать: Ф.И.О ___________________________________ Возраст__________

2.1.1. Место жительства (место прописки и проживания)____________________

____________________________________________________________________

2.1.2. Образование _______________________ Место работы и должность________________________________________________________________

2.2. Отец: Ф.И.О _____________________________________ Возраст________

2.2.1. Место жительства (место прописки и проживания)____________________

____________________________________________________________________

2.2.2. Образование ____________ Место работы и должность_____________

2.3. Место нахождения родителей:_______________________________________

____________________________________________________________________

2.4. Другие члены семьи и близкие родственники (кем приходятся ребёнку, возраст, место жительства, место работы или учёбы, др. сведения)______________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Другие сведения о социальной ситуации ребёнка

3.1. Сведения о наличии жилья у ребёнка (адрес, кто прописан)

____________________________________________________________________

3.2. Дата поступления в детский дом, откуда прибыл: ______________________

____________________________________________________________________

3.3. Причины устройства:

3.3.1. родители лишены родительских прав

3.3.2. ограничены в родительских правах

3.3.3. осуждены, в местах лишения свободы

3.3.4. место проживания родителей не известно, в розыске

3.3.5. родители умерли

3.3.6. имеется акт о подкидывании ребёнка

3.3.7. родители безвестно отсутствуют

3.3.8. в суде находятся дела о лишении родительских прав

3.3.9. признаны недееспособными (по причине) ___________________________

3.4. Места проживания ребёнка до его помещения в данный детский дом

____________________________________________________________________

4. Сведения о ребёнке как воспитаннике детского дома

4.1. Ребёнок посещает следующие кружки, секции, клубы ____________________________________________________________________

4.2. Состоит на внутри школьном учёте (когда поставлен?) _________________

4.3. Состоит на учёте в КДН (с какого времени) ___________________________

4.4. Имел, имеет судимость а) условно; б) учился (тся) в спецшколе (когда и по какой статье осуждён); ______________________________________________

4.5. Как часто он пропускает уроки без уважительной причины?

А) постоянно б) часто в) периодически г) редко д) не пропускает

4.6. Сколько раз убегал из детского дома - (Если убегал, указать предположительные причины) _______

4.7. Как можно охарактеризовать его положение в детском доме?

Как:

4.7.1. положительного лидера

4.7.2. полноценного члена коллектива

4.7.3. отрицательного лидера

4.7.4. к нему относятся равнодушно, игнорируют

4.7.5. человека, которого не принимает большинство воспитанников

4.7.6. человека, которого активно отвергают, травят, преследуют сверстники