III. Рак молочной железы.

Рак молочной железы — самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние десятилетия продолжают возрастать. В мире ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев рака молочной железыВозникновение рака молочной железы связывают с нарушением функции органов, продуцирующих и участвующих в метаболизме гормонов — яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы.

К предраковым заболеваниям относят мастопатию или дисплазию, в основе которых лежат нарушения гормонального статуса. Рак молочной железы, по данным гистологического исследования операционного материала, почти у половины пациенток сочетается с фиброаденоматозом.

Клиника рака молочной железы чаще всего заключается в появлении уплотнения в молочной железе. Отек железы или верхней конечности относятся к поздним симптомам, свидетельствующим о значительном местном или регионарном распространении процесса

ВОЗ в 2003 году была принята Международная гистологическая классификация опухолей молочной железы. В классификацию включены эпителиальные опухоли молочной железы, миоэпителиальные нарушения, мезенхимальные и фиброэпителиальные опухоли, опухоли соска, злокачественные лимфомы молочной железы, метастатические опухоли, опухоли мужской грудной железы.

Эпителиальные опухоли, в свою очередь, подразделяются на инфильтрирующие раки, предраковые изменения, включающие дольковые и протоковые неоплазии, внутри-протоковые папиллярные нарушения и доброкачественные эпителиальные пролиферативные нарушения. Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы является наиболее распространенной формой, встречается в 80% случаев всех инфильтрирующих раков молочной железы. Имеются различные системы градации степени злокачественности опухолей.

Кроме гистологического варианта строения, для оценки прогноза течения заболевания и чувствительности к гормональному лечению определяют уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестеронов и др.), через которые происходит действие гормонов на клетки опухоли.

По типу роста различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Диффузная форма отличается быстрым ростом и плохим прогнозом. Диффузная форма подразделяется на диффузно-инфильтративную, отечную, отечно-инфильтративную, панцирную, инфламматорную (рожеподобный и маститоподобный рак). На прогноз влияют скорость роста опухоли, локализация в молочной железе, степень дифференцировки, стадия, число пораженных лимфатических узлов. Наличие метастазов в лимфатических узлах надключичной области является признаком генерализации процесса.

При раке молочной железы используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио-, гормоно- и иммунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местнорегионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально излечивать больных только при начальных формах неинвазивной карциномы in situ I (TIN0M0) и IIA (T2N0M0) стадий. При выполнении радикальной резекции после тщательного изучения гистологического материала устанавливают показания к послеоперационной лучевой терапии. Облучение оставшейся части молочной железы проводят при обнаружении неблагоприятных прогностических факторов: наличие долькового или внутрипротокового рака в первичной опухоли, очаги рака in situ в окружающих тканях и дисплазия эпителия III степени.

Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно. Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции.

Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются:

— размеры опухоли более Зсм в диаметре;

— наличие явных регионарных метастазов;

— фиксация опухоли к коже или грудной клетке;

— наличие изъязвлений кожи;

— отек кожи;

— быстрый рост опухоли.

При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирова ния. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т. п. Суммарные очаговые дозы составляют 40—50 Гр, подведенные за 4—5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных 40—50 Гр, подведенных методом классического фракционирования.

1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводят концентрированное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в течение 5—6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-подключичную область) — по 4 Гр. Через 1—3 дня осуществляют операцию. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10—14 дней после операции, подводя на каждую область методом классического фракционирования 44—46 Гр.

2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операцию в этом случае также выполняется через 1—3 дня.

3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локали¬зациях опухолей, размерах новообразований более Зсм все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8—2,0 Гр до суммарной дозы на молочную железу 45—50 Гр, подмышечно-подключичные области — 35—40 Гр, надключичные — 45 Гр, парастернальные — 45 Гр. На явно выраженные регионарные метастазы дозу доводят до 55—60 Гр. Операцию в этих случаях произ¬водят через 3—4 нед после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают.

4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную гипертермию в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воздействия сочетают с облучением, как правило, концентрированным, и используют у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразованиями больших размеров и т. п.

Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12—14-й день после операции, в зону лучевого воздействия включают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до 50—60 Гр, на регионарные области — до 45—50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны применяют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа Microselectron. Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естественного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Послеоперационное облучение широко используют при проведении органосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздействие. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение отмечается более чем у 90 % этих больных.

Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы 40—45 Гр.

Симптоматическое облучение часто используют для достижения быстрого анальгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4—7 Гр, а суммарные — 20—25 Гр.

При лечении больных РМЖ с метастазами в кости скелета применяют дистанционную локальную лучевую терапию, а также внутритканевую терапию препаратами, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах РМЖ с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используют гипофизэктомию, которая может осуществляться в том числе лучевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию.

Современные методы лечения позволяют получить показатели 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIA — у 80 %, IIIA — у 87 %, IIIB — у 67