1.2. Показания и противопоказания. Основные показания к использованию цельнолитых коронок:

1. восстановление сильно разрушенных коронок зубов

2. восстановление формы при патологической стираемости зубов

3. изменение внешнего вида зуба при дефектах развития

4. опорные коронки устанавливают при замещении отсутствующего зуба мостовидной конструкцией практически любой протяженности

5. высокие эстетические требования к реставрации

Основные противопоказания к использованию цельнолитых коронок:

1.4.Конструкционные материалы

1. хромоникелевый сплав

2. хромокобальтовый сплав

3. сплавы с содержанием драгоценных металлов

4. сплавы с высоким содержанием титана

Цельнолитая коронка - изготавливается из металла методом высокоточной отливки и отличается от своих "предшественниц", штампованных коронок, которые оказывают негативное влияния на десну, часто вызывая воспаление десен и разрушение кости. Их делают целиком из металла (сплава недрагоценного металла или благородных металлов). При правильном изготовлении они плотно прилегают к обточенному зубу и не дают возможности забиваться пище и рассасываться цементу.

1.3. Технология изготовления цельнолитых коронок.

 

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Препарирование опорного зуба, снятие полных анато-мических оттисков силико-новыми масса­ми, полного анатомического оттиска альгинатными массами из противоположного зубного ряда. Фиксация центрального соотношения челюстей. 2. Припасовка цельнолитой коронки, проверка окклюзионных соотношений. 3. Припасовка и фиксация цельнолитой коронки	1. Изготовление комбинированной разборной гипсовой модели. Изготовление гипсовой вспомогательной модели. Гипсование мо­делей в артикулятор (окклюдатор). Модели-рование восковой композиции цельнолитой коронки. Замена воска на металл в литейной лаборатории. Обработка цель­нолитой коронки.  2. Завершающая обработка, шлифование и полирование цельнолитой коронки.

 

Одна из особенностей цельнолитых коронок заключается в том, что они доходят только до десны. Зубы для таких коронок препарируют двумя способами - без уступа в участке шейки и с уступом. После препарирования зуба с уступом поверхность его сглаживают карборундовими головками и придают ему слегка коническую форму.

Препарирование зубов под цельнолитую коронку требует снятия незначительного количества твердых тканей зуба. В связи с этим способ обезболивания при препарировании необходимо подбирать индивидуально.

Формирование уступа под литую коронку не обязательно. Зуб препарируется с учетом всех требований щадящего препарирования, вести препарирование отрывисто, не надавливая на зуб, хорошо центрируемыми с водяным или воздушным охлаждением алмазными или твердосплавными борами. Зишлифовывают ткани зуба с учетом выбранной конструкции и эстетичных требований пациента на толщину коронки 1,0 мм Боковые стенки формируют параллельными вертикальной оси зуба со скосом приблизительно 6-9°. После препарирования зуба, поверхность культи должна быть изолирована от раздражающих факторов полости рота.

Полученные оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В оттиски препарируемых зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа «мультивак»). Вторая прослойка обычного гипса заливается после установки ретенционных приспособлений, которые обеспечивают механическое соединение первой и второй прослойки. При изготовлении коронок на несколько рядом расположенных зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов надо обеспечить равнобежное расположение штифтов в корпусе модели. Для этого разработаны специальные приборы - фиксаторы штифтов.

Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в оттисках препарируемых зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 900, потом заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть точно над отпечатками препарируемых зубов. После затвердения гипса удаляют спицы. Оттиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердения гипса оттиск удаляют, а модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части к уступу или шейке, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного пересечения. И опять устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава модельную культю препарируемого зуба дважды покрывают лаком

Литые коронки изготовляют двумя методами - на модели и без ее. Модель для отливки коронок изготовляют из огнеупорной формировочной массы, а зуб моделируют меньшим на толщину будущей коронки, то есть на 0,30-0,35 мм, удаляют его из модели и обжимают размягченной пластинкой бюгельного моделировочного воска. Смоделированную на модели коронку гипсуют в огнеупорную массу и отливают из золота или стали.

Если коронку отливают без модели, то смоделированный зуб перед обжатием восковой пластинкой смазывают тонкой прослойкой жира. С оральной стороны острым скальпелем разрезают воск, на режущий край или на бугорки устанавливают штифты и осторожно снимают восковую репродукцию коронки. Места рассечения соединяют разогретым скальпелем и отливают.

Средства компенсации усадки литых коронок в настоящее время разработаны достаточно успешно. Заготовки штампов или зубов на модели перед тем, как на них изготовлять заготовки коронок, обвертывают фольгой, покрывают лаками или же специальными восками.

Использование гидрофильного лака и пасты. На только что отлитых гипсовых моделях проводят соответствующую подготовку зубов, которые покрываются коронками, потом на зубы и рабочее поле модели наносят с интервалом в 3 мин. две прослойки гифила. Модели не меньше чем на 8 час. помещают в сушильный шкаф при температуре 80-90°С. Межкристаллическая вода испаряется, модель высыхает, приобретает прочность и на ее поверхности в пределах рабочего поля образуется пленка гидрофильного лака.

Для возобновления анатомической формы опорных зубов используют гидрофильную пасту. Гифил наносят небольшими прослойками с промежуточным сушением в настольной сушильной камере, которая располагается на рабочем месте зубного техника. Теплый воздух снизу поднимается вверх и обеспечивает, что очень важно, микроциркуляцию внутри модели, которая способствует выпариванию воды (температура от 90° до 500° С). После высыхания все гидрофильные материалы становятся твердыми покрытиями.

Использование моделирующей гидрофильной бумаги. При работе с лаком-гифил и пастою-гифил зубному технику легко создавать утолщение на экваторе, в участке жевательной поверхности и так далее, но в то же время трудно определить равномерность нанесения и толщину образуемой моделирующей прослойки.

Моделирующая гидрофильная бумага имеет толщину 0,08 мм Это позволяет технику создать прослойку заданной толщины, которая гарантирует равномерный зазор между искусственной коронкой и опорным зубом и между искусственной коронкой и рядом расположенным зубом.

Литье. Восковые зубы соединяются с помощью слегка подогретых металлических штифтов (алюминиевых, толщиной 1,5-2,0 мм, длиной 3-4 см, на восковом конусе, расположенному на подставке. Для точного литья форму делают двухслойной. На зубы и на штифты наносят прослойку огнеупорной массы Цитрина (раствор корундового минутника - окиси алюминия 85-90 %, 10-15% гипса на ацетон-целлулоидном клее (98:2), это так называемая облицовочная прослойка, он должен быть огнеупорным, крепким и газопроницаемым.

Облицовочные материалы состоят из жидкой части - это высокомолекулярные кремнистые соединения (жидкое стекло или этилсиликат), наполнителя - огнеупорного материала: корунд (окись алюминия), электрокорунд, маршалит (мелкий помол чистого кварцевого песка или естественного кварцита), плавленный кварц.

Этилсиликат - сложное кремнийорганическое соединение. Для получения ряда его сначала поддают гидролизу (60 мл этилсиликата, 40 мл этилового спирта, 8 мл дистиллированной воды, 2 мл концентрированной соляной кислоты). Потом берут 1 часть гидролизованного этилсиликата и 2 части маршалита. Облицовочную прослойку наносят мягкой щеточкой или окунают в сосуд с облицовочной массой. Как только избытки облицовочной массы стекают, модели посыпают сухим кварцевым песком, после этого облицовочную прослойку нужно просушить на воздухе 1,5 час. Если используют жидкое стекло, которое состоит из окисей щелочных металлов и кремнезема, оно специально обрабатывается 7% раствором соляной кислоты для получения коллоидного кремнезема. Берут 32% жидкого стекла, 8% раствора 7% соляной кислоты и 60% воды. Облицовочная прослойка состоит из 50-60% маршалита и 50-40% обработанного жидкого стекла. Облицовочную прослойку наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления на 1-2 минуты погружают в 18% водяной раствор хлорида аммония.

Внешняя часть формы служит для укрепления облицовочной прослойки. Для этого используют кварцевый песок 6-7 частей, 1 часть глиноземного цемента, смесь смачивают водой и заполняют опоку.

Кварцевый песок смачивают жидким стеклом при сухом формировании для содержания формировочной массы в опоке.

Эти формировочные массы применяются при литье нержавеющей стали, то есть выдерживают температуру выше 14000°С.

При литье сплавов к 11000°С (золото) применяют гипсовые формировочные смеси, к гипсу добавляют пемзу или тертый кирпич.

Для литья золота и серебрено-паладиевих сплавов выпускается масса «Силаур-3» части кремнезема и 1 часть гипса.

Для литья нержавеющей стали и кобальтохромовых сплавов выпускается «Формолит», который состоит из материала для огнеупорной оболочки (маршалит и этилсиликат) и наполняющей массы (формировочный песок и глиноземный цемент).

После просушки облицовочной прослойки на конус с восковыми изделиями надевают металлическую кювету (кольцо диаметром 3,5-6,0 см при толщине стенок 3,0-5,0 мм и высоте от 4,0 до 6,5 см) и соединяют расплавленным воском.

По затвердении формировочной массы после небольшого прогрева (можно нагреть и паяльным аппаратом, и горелкой) конус снимается, а кювета помещается в муфельную печь. Воск расплавляется, и из опущенной вниз подставки кюветы (чтобы не попали крошки формировочной массы в промежуток каналов) вытягиваются штифты.

В кювете образуется лейка на месте конуса и каналы на месте штифтов. После удаления штифтов кювета опять помещают в муфельную печь для полного выжигания воска и высушивания формировочной массы (при температуре до 8000°С). В результате выплавления и сгорания воска внутри формировочной массы образуются полости, которые повторяют форму восковых репродукций зубов, которые необходимо залить расплавленным металлом. Процесс заполнения предварительно приготовленных форм расплавленным металлом называется литьем.

Для отливки коронок кювету устанавливают в аппарат для литья, в воронкообразное углубление помещают кусочек металла. Последний в зависимости от температуры плавления (золото - 10640°С) можно расплавить пламенем паяльного аппарата, ножного или от электрического компрессора, (нержавеющая сталь - 14500°С) расплавляют электросварочным агрегатом, водородно-ацетиленовым пламенем, вольтовой дугой, в криптоловых печах или ВЧ-печах (высокочастотные печи).

Большим недостатком плавления металла открытой вольтовой дугой является науглеводнения металла. В настоящее время прогрессивным методом литья является литье под шлаком. Метод разработан в Киевском институте электросварки им. Е.А. Патона. В криптоловых печах тоже плавление металла осуществляется вольтовою дугой, но металл находится в огнеупорном тигле, а угольные электроды засыпаны криптолом - мелкими кусочками графита, который защищает металл от открытой вольтової дуги. Предложены криптоловые печи Цитриным с использованием вакуумного насоса и аппарата Корнеева - с отцентрированной силой. Московским медицинским стоматологическим институтом разработана высокочастотная печь (ВЧ) для плавления металла. Расплавленный металл помещается в электромагнитное высокочастотное поле индуктора. Токи ВЧ получают с помощью высокочастотного генератора с частотой от 500 до 10 млн. герц.

В момент плавления металла приводится в действие на несколько секунд отливочный аппарат. При этом заполнение расплавленным металлом формы внутри кюветы может быть достигнуто:

1.     действием центробежной силы (ручная и механизированная центрифуга);

2.     применением водяных паров;

3.     созданием вакуума в кювете.

Отлитые коронки для улучшения структуры металла быстро охлаждают в холодной воде, освобождают от формировочной массы с помощью металлической круглой щетки на электромоторе или обрабатывают в пескоструйном аппарате. Потом обрабатывают напильниками, карборундовыми камнями, борами. Штифты (литники) откусывают кусачками, крампонными щипцами.

После обработки коронки шлифуют наждачной бумагой и полируют.

Существует определенная модификация лабораторных этапов изготовления цельнолитой коронки. Она заключается в следующем: зубной техник, получив оттиски, начинает изготовление комбинированной разборной гипсовой модели по двойным отпечаткам, снятым силиконовыми массами. Закончив изго­товление комбинированной разборной гипсовой модели, проводит изготовлен­ие вспомогательной гипсовой модели. При определенных клинических условиях может быть изго­товлено две комбинированные разборные гипсовые модели.

На подготовительном этапе необходимо провести покрытие гипсовых опорных зубов изоляционными материалами (в основном используют штумпф-лак). Этот технологический этап необходим для предотвращения усадки металла во время литья и создания места для фиксационного материала.

После высыхания гипсовых зубов, покрытых штумпф-лаком, можно начинать моделирование восковой композиции коронки. Существует несколько этапов, которые можно использовать с этой целью. Некоторые из них уже не используются, но их необходимо знать и уметь использовать.

Самый простой способ моделиро­вания осуществляется с помощью обычного моделировочного воска путем послойного его нанесен­ня на гипсовый опорный зуб. Нашаровывая моделировочный воск, одновременно проводят мо­делирование анатомической формы зу­ба. Закончив процесс моделирования, проверяют окклюзионные соотно­шения, очень осторожно снимают восковую композицию коронки. Рекомен­довано для снятия внутренних напряжений в восковой композиции окунуть ее в воду при температуре 45-50°С. После охлаждения воска композицию осторожно размещают на опорном гипсовом зубе, проверяя соотно­шения восковых стенок в пришеечном участке. Не заметив нарушений и недостатков, восковую композицию передают в литейную лабораторию для замены воска на металл. Использование названного способа позволяет получить цельнолитые коронки с тол­щиной стенок 0,6-0,8 мм, что не удовлетворяет клинику ортопедической стоматологии. Общепринятой на сегодня толщиной коронки являются 0,35-0,40 мм

Раньше также использовали способ для моделирования восковых композиций цельнолитых коро­нок с использованием полистироловых материалов. Этот способ позволял получать тон­костенные коронки.

Моделирование проводится в два этапа: предварительный и завершающий. На предварительном этапе из полистироловых пластинок штамповали кол­пачки, которые вводили на гипсовый зуб. Обычно изготовляют два колпач­ка. Один, внутренний, служит для компенсации усадки металла и создания места для фиксационного материала. Второй, внешний, является осно­вой, на которой путем нанесения моделировочного воска восстанавливали анатомическую форму зуба. Использование полистироловых колпачков имело бесспорные преимущества перед способом, описа­нным выше.

Восковая композиция благодаря колпачку становилась жестче, что предотвращало ее деформацию во время снятия из гипсового зуба и в процессе подготовки к литью. Внутренний колпачок перед литьем удаляли, а восковую композицию передавали в литейную лабораторию.

В настоящее время существует современный высокоэффективный способ моделирования восковых композиций цельнолитых коронок и других цельнолитых конструкций. Для практического использования данного способа необходимо иметь набор материалов и устройство, которое называется воскотопкой, а также набор специальных погружных моделирующих восков. Моделирование осуществляют следующим образом. Погружной воск расплавляют в воскотопке до температуры согласно инструкции фирмы-производителя.

Зубной техник, удерживая в руке гипсовый зуб, вынутый из комбини­рованной модели и предварительно изолированный штумпф-лаком, погружает его в расплавленный воск (отсюда и название "погружные воски") на определённое время, которое составляет 1-2 с. Гипсовый зуб погружают в воск до шейки. Проверив, как наслоился воск, при необходимости процедуру еще раз повто­ряют. Также при необходимости зубной техник проводит домоделирование частей восковой композиции.

Закончив процесс моделирования и проверив окклюзионные соотно­шения, восковую композицию передают в литейную лабораторию. Использование данного способа позволяет получать тонкостенные цельнолитые ко­ронки. Он широко используется в практике зуботехнических лабора­торий как за рубежом, так и в Украине.

Получив отлитую одним из вышеприведенных способов цельнолитую коронку, зубной техник проверяет качество литья, нет ли де­фектов в нем и начинает ее обработку.

Прорезными дисками удаляет места, где были литники. Необходимо сказать, что все манипуляции по обработке стенок коронки должны проводиться под контролем с помощью микрометра. Примеряют коронку на гипсовом опорном зубе, проверяя соответствие стенок коронки шейке на гипсовом зубе. Закончив этот этап, проверяют окклюзионные соотношения с зубами-антагонистами, при необходимости про­водят коррекцию. После этого цельнолитую коронку передают в клинику для припасовки и коррекции.

При необходимости зубной техник сошлифовывает места, указанные врачом стоматологом-ортопедом, твердосплавными борами или вулканитовыми дисками, если врач сам не провел эту манипуляцию. Проводит завершающую обработку, шлифование и полирование цельнолитой коронки, обрабатывает ее от остатков полировочной массы, про­мивает под проточной водой с использованием моющих средств. Готовую цельнолитую коронку передают в клинику для фиксации.