Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боль;

• малое количество мочи.

Потенциальные:

• риск развития сепсиса;

• риск развития острой почечной недостаточности.

Приоритетные - боли, олигурия.

Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.

План	Мотивация
По назначению врача введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли.
По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения.
По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.	Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза.
Обеспечит подачу увлажненного кислорода.	Для облегчения дыхания.
Обеспечит пациента теплым питьем.	Борьба с обезвоживанием.
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Профилактика инфицирования.
Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела.	Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения.

Студент демонстрирует инструментальный туалет ожоговой поверхности.

Задача №11

В послеоперационную палату переведена пациентка после холецистэктомии под общим обезболиванием.

При осмотре медсестра выявила: пациентка избыточного веса. Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на сухость во рту, жажду. Пульс 86уд. В минуту. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. В правом подреберье дренаж с наложенным на него зажимом.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боль в области послеоперационной раны;

• жажда;

• сухость во рту.

Потенциальные:

• риск кровотечения из послеоперационной раны;

• риск развития пролежней.

Приоритетная – боль в области послеоперационной раны.

Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.

План	Мотивация
Медсестра уложит пациентку на 2 часа на спину без подушки, голову повернет набок.	Для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс.
Положит холод (пузырь со льдом) на область операции.	Профилактика кровотечения, уменьшение боли.
Удлинит дренаж стерильной трубкой, опустит в стерильный флакон, подвешенный к кровати, снимет зажим.	Для контроля за отделяемым по дренажу (количеством, цветом).
Смочит губы пациентки водой или даст прополоскать рот.	Для уменьшения чувства жажды.
Обеспечит динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, наклейкой.	Контроль за общим состоянием и предупреждение возможных осложнений.

Студент демонстрирует набор инструментов для лапаротомии.

Задача №12

В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подозрение на внутричерепную гематому». Травму получила при падении на спину, поскользнувшись на льду. Со слов очевидцев была потеря сознания в течение 15 минут.

При осмотре медсестры выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Пульс 56уд. в минуту. АД – 130/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту. В отделении дважды была рвота. С диагностической и лечебной целью пациентке назначена люмбальная пункция. Пациентка боится ее, считает, что не сможет ходить, так как при пункции пострадает спинной мозг.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Приготовьте все необходимое для люмбальной пункции.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

Настоящие:

• головная боль;

• головокружение;

• нарушение зрения.

Потенциальная – отек мозга.

Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.

План	Мотивация
Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости и безопасности пункции.	Психологическая поддержка пациентки.
Доставит пациентку в перевязочную на каталке для пункции.	Для уточнения диагноза и снижения внутричерепного давления.
После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа.	Для уменьшения головной боли.
По назначению врача обеспечит введение анальгетиков, проведение дегидратационной терапии.	Для уменьшения головной боли, предотвращения отека мозга.

Студент демонстрирует все необходимое для люмбальной пункции.

Задача №13

В травматологическое отделение поступил пациент 27 лет с диагнозом «Закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением». В экстренной операционной произведена анестезия места перелома, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. В палате конечность уложена на шину Белера, через систему блоков подвешен груз, поднят ножной конец кровати на подставки, по матрац положен щит, для упора здоровой ноги поставлена подставка.

Через несколько часов пациент пожаловался медсестре на боли в области перелома, неудобное положение в постели и связанную с этим задержку мочеиспускания.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Произведите транспортную иммобилизацию при переломе костей голени.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боль в области перелома;

• неудобное положение в постели;

• задержка мочеиспускания.

Потенциальные:

• риск развития воспаления в области проведения спиц;

• риск развития пролежней в области пяточного бугра.

Приоритетные – неудобное положение в постели, задержка мочеиспускания.

Цель краткосрочная – пациент будет чувствовать себя в постели удобно, мочеиспускание нормализуется.

План	Мотивация
Медсестра научит пациента пользоваться шиной Брауна.	Для создания удобного положения пациента в постели.
Обеспечит наблюдение за правильным положением конечности на шине Белера.	Для контроля за правильным функционированием системы вытяжения.
По назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли в области перелома.
Медсестра убедит пациента в необходимости физиологических отправлений в постели: научит пользоваться мочеприемником; вызовет мочеиспускание рефлекторным путем; при отсутствии эффекта по назначению врача – проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для опорожнения мочевого пузыря и нормализации мочеиспускания.

Студент демонстрирует технику транспортной иммобилизации при переломе костей голени.

Задача №14

В хирургическое отделение из реанимации переведен пациент с трахеостомой после операции удаления зоба.

Пациент замкнут, не контактен, испытывает чувство дискомфорта от трахеостомической трубки – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс 84уд. в минуту, ритмичный, АД – 120/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. Трахеостомическая трубка фиксирована бинтом.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Составьте набор инструментов для трахеостомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• затруднение нормального дыхания;

• дефицит общения.

Потенциальная:

• риск инфицирования кожи в области трахеостомы.

Приоритетная – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.

Цель краткосрочная – дыхание будет свободным, пациент перестанет испытывать затруднения в общении.

План	Мотивация
Медсестра обеспечит уход за трахеостомической трубкой: 2 раза в сутки будет извлекать внутреннюю трубку, очищать от слизи; для предотвращения высыхания слизистой трахеи трубку закроет влажной марлевой салфеткой.	Для нормализации дыхания.
Медсестра обучит пациента разговаривать, прикрывая отверстие трахеостомической трубки салфеткой.	Для общения с окружающими.
Медсестра обеспечит обработку кожи вокруг трахеостомы антисептиками.	Для предотвращения инфицирования.

Студент демонстрирует набор инструментов для трахеостомии.

Задача №15

В хирургическое отделение поступила пациентка для плановой операции по поводу варикозного расширения вен левой нижней конечности. Пациентка избыточного веса. Боится предстоящей операции и наркоза.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Продемонстрируйте технику наложения эластического бинта при варикозном расширении вен нижней конечности.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• страх перед предстоящей операцией;

• дефицит знаний о подготовке к операции.

Потенциальные:

• риск инфицирования;

• риск развития пролежней.

Приоритетная – страх перед предстоящей операцией.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед операцией.

План	Мотивация
Медсестра проведет беседу с пациенткой, выяснит причины страха, убедит в благополучном исходе операции.	Создание психологического покоя.
Медсестра познакомит пациентку с планом подготовки к операции: накануне вечером: в 1800 легкий ужин; в 2200 очистительная клизма; гигиенический душ; смена нательного и постельного белья; утром в день операции: измерение температуры тела; опорожнение мочевого пузыря; бритье операционного поля с последующей обработкой 960 спиртом; за 30 минут до операции премедикация.
По назначению врача снотворное на ночь.	Обеспечение полноценного сна.

Студент демонстрирует технику наложения повязки эластическим бинтом на нижнюю конечность.

Задача №16

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Карбункул шеи». Прооперирована 4 часа назад, произведено вскрытие карбункула, удаление гнойно-некротических масс.

Жалобы на головную боль, общее недомогание, боли в области операции.

При осмотре медсестра выявила: пациентка вялая, лежит в постели неподвижно, так как считает, что малейшее движение может вызвать усиление боли. По этой же причине отказывает есть и пить.

Пульс 92уд. в минуту, ритмичный, ЧДД -22 в минуту. АД – 110/80мм. рт. ст. Температура 38,7⁰С. Повязка на шее умеренно промокла кровянисто-гнойным отделяемым.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Наложите крестообразную повязку на затылок.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боль в области операции;

• промокание повязки;

• общее недомогание.

Потенциальные:

• риск распространения гнойного процесса.

Приоритетная – боль в послеоперационной ране. Общее недомогание.

Цель краткосрочная – боли уменьшатся, самочувствие улучшится.

План	Мотивация
Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
Медсестра обеспечит проведение инфекционной терапии по назначению врача.	Снятие интоксикации.
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии.	Противовоспалительное лечение профилактика распространения гнойного процесса.
Проведет беседу с пациенткой о необходимости активности, приема пищи и жидкости.	Для активизации пациентки.
Медсестра обеспечит своевременную смену повязки и контроль за ее состоянием.	Профилактика инфицирования окружающих тканей.
Обеспечит наблюдение за пульсом, давлением, АД, ЧДД.	Контроль за состоянием пациентки и эффективностью лечения.

Студент демонстрирует технику наложения крестообразной повязки.

Задача №17

В травматологическое отделение поступил пациент с диагнозом «Ушибленная рана головы. Сотрясение головного мозга». Обстоятельств травмы не помнит. В приемном отделении дважды бала рвота. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, подташнивание.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Пациент заторможен, на вопросы отвечает не сразу. В области правого надбровья имеется рана 2,5х1см. с неровными краями, умеренно кровоточит.

Пульс 56уд. В минуту, ритмичный, АД – 110/70мм. Рт. ст.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Наложите повязку «чепец».