Некоторые вопросы частной патологии

1. Острая пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. По этиологии различают пневмонии бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые и пр.), вирусные, микоплазменные, грибковые и др. По клинико-морфологическим признакам пневмонии разделяют на паренхиматозные (крупозная (долевая) плевропневмония), очаговые (сегментарная бронхопневмония), интерстициальные. Согласно международному консенсусу (1998 г.) в классификацию пневмоний введены дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (приобретенные вне лечебного учреждения); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами (СПИД, длительный прием иммунодепрессантов); аспирационные пневмонии. На основании таких признаков, как выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности, распространенность поражения различают также три степени тяжести острой пневмонии: легкую, средней степени и тяжелую.

1.1. Крупозная пневмония – протекает по гиперэргическому типу воспалительной реакции, что выражается в особой яркости клинических симптомов и стадийности (патоморфологической и клинической) течения.

1 стадия (начало заболевания):

• Жалобы – острое начало, резкое повышение температуры тела до пиретических цифр, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация с головной болью, затем присоединяются боли в грудной клетке при дыхании, кашель вначале сухой.

• Осмотр – гиперемия лица (чаще на стороне поражения), герпетические высыпания, дыхание учащенное, поверхностное, участвуют вспомогательные мышцы, цианоз, отставание грудной клетки на стороне поражения.

• Пальпация – возможно без изменений.

• Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический.

• Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушивается начальная крепитация (crepitatio indux).

2 стадия (разгар заболевания):

• Жалобы – фебрильная лихорадка постоянного типа, кашель с выделением слизисто-гнойной или «ржавой» мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, инспираторная одышка.

• Пальпация – резкое усиление голосового дрожания над зоной поражения.

• Перкуссия – определяется тупой перкуторный звук.

• Аускультация – бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры, положительная бронхофония.

3 стадия (разрешение):

• Жалобы – критическое снижение лихорадки с обильным потоотделением.

• Пальпация – нормализация голосового дрожания.

• Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический, затем ясный легочный.

• Аускультация - бронхиальное дыхание сменяется жестким, затем везикулярным, сохраняются хрипы, появляется crepitatio redux (конечная крепитация).

Дополнительные данные

• Мокрота при крупозной пневмонии содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов, эритроциты («ржавая» мокрота) и альвеолярный эпителий. Бактериологический анализ мокроты позволяет выявить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к антибиотикам.

• Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения, ускорение СОЭ. В анализе мочи может появляться умеренная протеинурия.

• Спирография – при большом очаге поражения может снижаться ЖЕЛ, развивается рестриктивный тип дыхательной недостаточности.

• Осложнениями крупозной пневмонии являются: экссудативный плеврит (чаще развивается при субплевральном расположении очага воспаления); абсцесс и гангрена легкого (при деструкции очага воспаления, особенно при стафилококковой и стрептококковой пневмониях); постпневмонический пневмосклероз (при нарушениях лизиса фибрина и рассасывания экссудата в очаге воспаления); острая дыхательная недостаточность (при распространенном поражении обоих легких); инфекционно-токсический шок.

1.2. Очаговая пневмония – характеризуется развитием инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме и прилегающих бронхах. Нередко очаговой пневмонии предшествует воспаление верхних дыхательных путей (ОРВИ), откуда инфекция распространяется на нижележащие отделы. Заболевание часто развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, при наличии застоя в малом круге кровообращения, после оперативных вмешательств, травм грудной клетки.

• Жалобы – постепенное начало, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка, субфебрильная лихорадка, слабость, потливость.

• Осмотр – как правило, без особенностей.

• Пальпация и перкуссия позволяют выявить признаки уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука) только если пневмонический очаг достаточно крупный (более 3 см) и располагается близко к поверхности грудной клетки.

• Аускультация – выслушивается бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы.

• Лабораторные данные - умеренный лейкоцитоз, при вирусной инфекции лейкопения, повышение СОЭ.

Таблица 5

Особенности течения пневмоний в зависимости от возбудителя

Возбудитель	Особенности течения
Пневмококк	Типичная клиника крупозной пневмонии.
Стафилококк	Часто осложняет вирусные инфекции, характерно развитие по типу многофокусной бронхопневмонии с множественными очагами деструкции. Тяжелое течение, осложняется развитием септического состояния, пиопневмоторакса.
Стрептококк	Острое начало, тяжелое течение, выраженная интоксикация, образование множественных полостей распада, гнойный плеврит.
Вирусная пневмония	Быстрое начало, интоксикация, лихорадка, трахеофарингит, ринит, динамичные аускультативные данные, лейкопения.
Клебсиелла	Обычно возникает у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени. Тяжелое типичное течение долевой пневмонии, чаще поражение верхней доли, выраженная интоксикация, вязкая желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса, абсцедирование.
Легионелла	Тяжелая интоксикация, часто субтотальное или тотальное поражение легкого, инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность, интерстициальный отек легких. Характерны внелегочные осложнения - энцефалопатия, поражения почек, печени.
Кишечная палочка	Тяжелая, чаще двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложняется эмпиемой плевры. Часто возникает у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим пиелонефритом.
Микоплазма	Клиника очаговой пневмонии, сопровождающейся фарингитом, ларингитом, ринитом. Выраженная интоксикация при умеренной лихорадке, часты внелегочные осложнения (гемолитическая анемия, отит, миокардит, энцефалит).
Синегнойная палочка	Тяжелое течение, склонность к быстрой диссеминации, абсцедированию, нередко осложняется пиопневмотораксом, возникает преимущественно у ослабленных больных, после операций на сердце, легких.

2. Плевриты – заболевания плевры воспалительного характера, сопровождающиеся отложением на поверхности плевральных листков фибрина (сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит). По этиологии различают плевриты инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, туберкулезные и пр.) и не инфекционные (при злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, аллергических реакциях, тромбоэмболиях и пр.).