4. Особенности формирования санитарных потерь в очагах комбинированного поражения

 

При наложении эффекта поражения различных поражающих факторов величина санитарных потерь и особенно тяжесть по­вреждений возрастут по сравнению с потерями в одинарном (ординарном) очаге массовых поражений. Среди них число пораженных с неблагоприят­ным исходом значительно увеличится, в частности, среди пораженных с ме­ханической и термической травмой. Особенно это будет проявляться в оча­гах ядерного поражения (ударная волна, поражения вторичными ранящими снарядами и пламя пожаров).

В зонах радиоактивного загрязнения величина потерь среди населения будет определяться в основном радиационным фактором, распространяю­щим свое действие на более обширную территорию.

Величина и структура санитарных потерь в очагах комбинированного поражения ОВ и инфекционных болезней во многом зависят от эффективно­сти использования населением индивидуальных и коллективных средств за­щиты. Своевременное и правильное их применение может предупредить или значительно снизить потери и тяжесть комбинированных поражений.

Санитарные потери в ОКП всегда будут массовыми и сложной структу­ры. При комбинированном поражении вероятны периодичность и волнооб-разность развития течения в смене ведущей патологиипоражения и прояв­ление в определенной степени синдрома взаимного отягощения.

Анализ показывает, что прямой перенос требований военно – медицин­ской доктрины при организации медицинской помощи населению невозмо­жен. И здесь чрезвычайно важной становится рациональная организация всей системы медицинского обеспечения населения и сил ГО, включающей:

• определение потребностей населения в медицинской помощи при ло­кальных войнах и реальные возможности здравоохранения при медицинс­ком обеспечении пораженных;

• четко налаженное взаимодействие между всеми медицинскими сила­ ми, принимающими участие в ликвидации последствий применения средств поражения;

• устойчивую связь;

• своевременную доставку медицинского персонала, медикаментов и необходимой техники;

• обеспечение высококачественной доврачебной помощи, средств ее контроля и анализа;

• единые подходы к перечню мероприятий и объему медицинской по­ мощи на каждом ЭМЭ;

• бесперебойную работу транспорта и информационных служб.

 

4.1 Комбинированные радиационные поражения

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги, поверхностные и профильные. Им поражается незащищенная кожа. На тех участках, где одежда плотно прилегает к коже возникают контактные ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются «вторичные» ожоги.

Наружное облучение гамма- или нейтронами не изменяют внешний вид ожога. Бета-лучи не только изменяют внешний  вид, но и ухудшают заживление ран.

Ударная волна атомного взрыва наносит механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие приводит к возникновению вторичных ранящих снарядов. Возникшие механические повреждения характеризуются разрывами внутренних органов, ушибами, отрывами конечностей, множественными переломами конечностей. Будет преобладать тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждение структуры клеток, нарушение процессов регенерации, развитие интоксикации, снижение иммунологических защитных факторов. При этом имеет место феномен взаимного отягощения, который проявляется в том, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травме требуют функциональной активности тех органов и систем, которые пострадали от действия радиации. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскульярных и обменных процессов. В более ранние сроки проявляется анемия, инфекционные осложнения. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход, снижается в 1.5-2 раза. Особенно это сказывается при травматических и ожоговых нарушениях.

Таблица

Классификация комбинированных радиационных поражений

 

Степень тяжести КРП (состав компонентов)	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая – I	Радиационные поражения меньше 2 Гр, легкие травмы, ожоги I-III а степени до 10%	Общее состояние удовлетворительное у большинства пораженных. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Специализированная помощь не требуется. Временная утрата трудоспособности не более 2-х месяцев. В строй возвращаются практически все пораженные.
Средняя – II	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней степени тяжести, поверхностные ожоги до 10% или IIIб – IV степень  -до 5%	Общее состояние у большинства пораженных средней степени тяжести. Прогноз определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи. Срок лечения – до 4-х месяцев. В строй возвращаются около 50% пораженных
Тяжелая – III,  более 10% поверхности тела	Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени тяжести, ожоги всех степеней	Общее состояние тяжелое. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Выздоровление возможно лишь при раннем оказании всей необходимой помощи. Сроки лечения при благоприятном исходе – 6 месяцев. К труду возвращаются только в исключительных случаях.
	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое. Прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения. Показана симптоматическая терапия

 

В первые часы и сутки клиническая картина КРП представлена наиболее тяжелыми симптомами  травм и ожогов (боль, нарушение жизненно важных функций, явление шока) первичная реакция на облучение (тошнота, рвота, головная боль) часто замаскированы более выраженными механическими и термическими травмами.

Во втором периоде (преобладание нелучевых компонентов)  клиника КРП определяется как степенью тяжести и локализации травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезни. Чаще возникают инфекционные осложнения. Вместе с тем, при достаточной длительности скрытого периода ОЛБ средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде.

Третий период – преобладание лучевого компонента. Он характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения.. общее состояние ухудшается. Нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии.  В этот период местная раневая инфекция переходит в общую инфекцию..

Разгар лучевой болезни существенно сказывается на течении раневого процесса.  В начальном периоде ограничена эксудация, слабо выражена воспалительная реакция,  резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны свободно проникает за пределы раны, развивается раневая инфекция, сепсис.

В период заживления раны при ОЛБ резко угнетаются репаративные процессы.

Четвертый период (период восстановления) характеризуется остаточными явлениями лучевых и нелучевых травм: астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры.

Объем помощи на ЭМЭ

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не содержат жизнеугрожающих состояний. Отсутствие или наличие радиационного поражения не сказывается существенным образом на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь – надевается противогаз.

При оказании первой врачебной помощи – она оказывается в обычном объеме. К этому перечню добавляется:

• Обязательная ЧСО;

• Смена повязок, загрязненных РВ;

• Купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;

• Прием внутрь радиопротекторов.

 

4.2 Комбинированные химические  поражения

Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм химических веществ и механической или термической травмы.  Независимо от путей поступления ОВ в организм развиваются КХП, имеющие существенное отличие от  течения изолированной травмы или интоксикации ОВ. Организация  помощи таким раненым имеет принципиальное отличие как в сортировке, так и в лечении.

При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которое зависит  от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади поражения, путей и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану ОВ из группы ФОВ помимо общерезорбтивного действия последнее оказывает и местное воздействие, проявляющееся в виде фибриллярных подергиваний вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Раневой процесс характеризуется значительными деструктивными изменениями, вялыми репаративными процессами и большим количеством осложнений раневой инфекции. Скорость резорбции через рану значительно повышается и становится такой же, как и при внутривенном введении ОВ. Быстро развивается бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз, коматозное состояние и смерть.

При заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия  процесс характеризуется глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительным процессом заживления.

Раны, зараженные ипритом, имеют следующие особенности:

• От раны исходи специфический запах горчицы, чеснока или горелой резины, а на ее поверхности можно обнаружить темно-маслянные пятна ОВ;

• Ткань в ране приобретает буро-коричневую окраску;

• Через 3-4 часа после действия иприта появляется отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи;

• К исходу 1-х суток вокруг раны образуются небольшие пузыри (буллезный дерматит), сливающиеся впоследствии друг с другом;

• Общерезорбтивное действие иприта проявляется угнетением, апатией, снижением артериального давления, головной болью, рвотой, повышением температуры тела до 38-39 С, геморрагическим энтероколитом, возможным развитием коматозного состояния.

Ткань приобретает вид вареного мяса, мышцы перестают кровоточить. Грануляции бледные. Заживление ран происходит медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащей тканью рубцов.

Поражение костей проявляется некротическим оститом и длительным остеомиелитом, некрозом суставных хрящей. Попадание ОВ на стенку сосуда вызывает его некроз , тромбоз на месте поражения, вторичное кровотечение.

При попадании ОВ на раны при повреждении костей черепа развиваются некрозы твердой мозговой оболочки и подлежащих участков головного мозга,  быстро развиваются  жизнеугрожающие осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга.

При поражении ОВ ран грудной и брюшной полости возможно развитие эмпиемы плевры, перитонита даже при непроникающих ранениях.

Оказание помощи раненым с КХП включает все мероприятия, необходимые при поражении ОВ, а также при сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Чтобы прервать резорбтивное действие ОВ таким пораженным помощь должна оказываться в максимально короткие сроки.

Первая врачебная помощь:

• Частичная санитарная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;

• Повторное введение антидотов при отравлении ФОВ в/м 1-2 шприц-тюбика афина или 2-4 мл атропина;

• Оксигенотерапия и ИВЛ с помощью кислородных ингаляторов;

• При поражении ФОВ – введение промедола;

• Введение сердечных и дыхательных аналептиков;

• Обработка кожных покровов вокруг раны смесью 8% раствором двууглекислой соды и 5% раствором перекиси водорода, а самой раны – 8% раствором двууглекислой соды;

• При поражении ипритом – обработка кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а самой раны – 5-10% раствором перекиси водорода;

• При поражении люизитом – обработка кожи вокруг раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя.