Приложение 18

АКТ

Отбора образцов (проб)

от " "__________ 199 г.

Наименование изготовителя (заявителя)__________________________________

____________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

____________________________________________________________________

где производился отбор образцов (проб)

Наименование вида продукции_________________________________________ Единица измерений___________________________________________________

Размер партии________________________________________________________

Результат наружного осмотра партии____________________________________

состояние упаковки, маркировки

_______________________________________________________________________________________________

Дата выработки______________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ_________________________

Количество отобранных образцов_______________________________________

масса, упаковочные единицы

(для испытаний ____________________)

(для контрольных образцов __________)

Цепь отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответ­ствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т. п.

Место и дата отбора проб______________________________________________

Подписи:

От изготовителя

(заказчика) _____________ _____________

подпись Ф. И. О.

От лаборатории

или органа

по сертификации ______________ _______________

подпись Ф. И. О.

.