Лечение.
Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме лёгкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строго постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и спаек, антибиотиков и уроантисептиков. Динамическое врачебное наблюдение.
Лечение гематом, возникающих в следствие ДЛТ, чаще всего консервативное. При объективных данных, свидетельствующих об увеличении гематомы, отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство (ревизия почки, нефростомия).
При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях (ятрогенная травма), вначале проводится консервативное лечение. В случае быстрого нарастания гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе, на стороне повреждения или интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного, показана ревизия повреждённой почки.
Если больной поступил в состоянии шока, лечение начинают с противошоковых мероприятий и параллельно выполняют диагностические процедуры.
Срочной операции подлежат все больные с комбинированной травмой почки и брюшных органов, изолированных тяжелых повреждений почек.
Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству так же являются: 1) нарастание симптомов внутреннего кровотечения; 2) нарастание околопочечной урогематомы; 3) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния больного;
Необходимость в отсроченной операции может возникнуть и в более поздние сроки, по причине развития воспалительного процесса и остро возникшего в связи с ним вторичного кровотечения в результате аррозии стенки крупной сосудистой ветви, отторжения или расплавления тромба.
По возможности необходимо стремиться к выполнению органосохраняющей операции. Наиболее часто применяют: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением нефростомы. При неглубоких ранах не проникающих в ЧЛС от наложения нефростомы можно воздержаться.
При сочетанных травмах (с органами брюшной полости) операцию начинают с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и затем чрезбрюшинно выполняют оперативное вмешательство на повреждённой почке. В поясничной области накладывают широкую контраппертуру, задний листок брюшины над почкой ушивают.
Показанием к нефрэктомии является размозжение почки и повреждение её сосудистой ножки.
Открытые повреждения почек.
Причинами её бывают или огнестрельные ранения , или повреждения почки острым, режущим, колющим предметом. Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдаются при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей человеческого тела. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком (около 60%) и массивной кровопотерей.
Классификация (Дунаевский Л.М.)
Ранение околопочечной клетчатки
Ранение коркового слоя
Ранение медулярного слоя, ранение лоханки
Ранение сосудов почки
Необходимо отметить, что данная классификация имеет условное значение.
Основными симптомами ранений почек являются: боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны.(методика с реактивом Несслера – определение мочи в кровянистых выделениях из раны). Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненого, степени повреждения не только почки, но и других органов.
Гематурия является наиболее важным и частым симптомом ранения почки. Наличие ее является признаком повреждения какого либо участка мочевого тракта.
Истечение мочи из раны хотя и является самым достоверным симптомом, редко выявляется сразу после ранения, оно чаще всего выявляется на 4 – 12 дни после ранения.
Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же как и при закрытых повреждениях. Если состояние больного позволяет, следует выполнить УЗИ и радиоизотопное исследование, а в ряде случаев почечную ангиографию (этот метод является лучшим в диагностике, даже у больных находящихся в шоке, когда другие методы исследования малоинформативны).
Тяжесть общего состояния раненого, необходимость срочного оперативного вмешательства, сводят к минимуму число исследований, однако всегда перед операцией, оценив объём кровопотери, необходимо выполнить обзорную и экскреторную урографию.