Клинические рекомендации

Лечение ТМПО осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Рос­сийской Федерации» в зависимости от степени активности и распространенности процесса.

Цели лечения:

-ликвидация клинических проявлений туберкулеза;

-стойкое заживление туберкулезных из менений с восстановлением трудоспособности и со­циального статуса.

-В ряде случаев, при невозможности окончательного выздоровления, лечение должно быть на­правлено на продление и улучшение качества жизни пациента, прекращение или уменьше­ние бактериовыделения, сохранение частичной трудоспособности.

При туберкулезе показано комплексное лечение, которое включает:

• этиотропную терапию противомикробными ЛС, активными в отношении МВТ (специфи­ческая терапия);

• патогенетическую терапию;

• местное лечение;

• лечение сопутствующих заболеваний, а также предупреждение и устранение побочных эффектов специфической терапии;

• оперативное лечение. Оперативное лечение Оперативное лечение при ТМПО может:

• носить лечебно-диагностический характер:

—органоуносящие операции при полной потере функциональной активности органа (напри­мер, нефрэктомия при нефункционирующей сморщенной почке);

—резекции и открытые биопсии (например, резекция придатка при хроническом эпидиди-моорхите);

носить санационный характер — удаление функционально малозначимого органа, являющегося очагом активного туберкулезного воспаления (нефрэкто­мия при туберкулезном пионефрозе) или резекция отграниченной части органа с локализо­ванным активным туберкулезным процессом в ней (кавернэктомия);

быть направлено на восстановление адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей при уретерите и микроцистисе (нефростомия, уретерокутанеос-томия); носить реконструктивно-пластический характер.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия является ведущим компонентом лечения ТМПО.

Применяются ЛС, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в от­ношении МВТ:

• основные: —изониазид; рифампицин; пиразинамид; —этамбутол;

—стрептомицин;

• резервные: —амикацин; —канамицин; протионамид; —рифабутин; —этионамид;

—фторхинолоны.

Основные противотуберкулезные ЛС высокоэффективны при лечении туберкулеза, вы­званного лекарственно-чувствительными штаммами МВТ.

Резервные противотуберкулезные ЛС назначаются пациентам с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью МВТ к основным противотуберкулезным ЛС. Эти средства применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

Основные принципы специфической терапии:

необходимо одновременно применять несколько противотуберкулезных ЛС с учетом их взаимодействия (в первую очередь взаимного потенцирования), скорости метаболизма, переносимости лечения и сопутствующих заболеваний. Это обусловлено тем фактом, что к большинству ЛС в условиях монотерапии быстро выра­батывается устойчивость, часто носящая перекрестный характер;

дозировки ЛС не должны быть низкими, поскольку низкие концентрации ЛС в сыворотке крови и, следовательно, в очаге поражения также являются предпосылкой для быстрого формирования устойчивости. Кроме того, ряд ЛС (изониазид, рифампицин, этамбутол и офлоксацин) в малых дозировках воздействуют пре­имущественно на делящиеся штаммы, а в больших — на персистирующие. Залогом успеш­ной химиотерапии является воздействие на весь спектр штаммов МВТ;

в острой фазе впервые выявленного туберкулезного процесса наиболее важным фактором, определяющим клинический эффект химиотерапии, является способность ЛС вызывать ги­бель большего количества быстро размножающихся микобактерий, преимущественно нахо­дящихся внеклеточно. Наиболее выраженным бактерицидным действием в отношении быст­ро делящихся МВТ обладают рифампицин и изониазид. Наиболее активными ЛС в отноше­нии медленно делящихся МВТ являются рифампицин и пиразинамид;

по мере затихания туберкулезного процесса величина популяции МВТ уменьшается вследст­вие подавления их размножения. На первый план выходят персистирующие штаммы, нахо­дящие ся главным образом внутри фагоцитов. Следует учитывать, что изониазид, ри­фампицин, этамбутол и офлоксацин обладают приблизительно одинаковой активностью в отношении как внеклеточно, так и внутриклеточно локализованных МВТ. Аминогликозиды обладают

слабым действием на внутриклеточно расположенные МВТ. Пиразинамид более эффективен в отношении фагоцитированных микобактерий;

большинство противотуберкулезных ЛС, таких как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, желательно применять один раз в сутки, что позволяет создать высо­кий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови пациентов. Протионамид, пиразинамид применяются в основном дробно;

• большинство противотуберкулезных ЛС (изониазид, рифампицин, аминогликозиды, этамбутол, пиразинамид) обладают достаточной эффективностью при их применении 2—3 раза в неделю. При интермиттирующем режиме дозировка ЛС должна быть несколько выше, чем при ежедневном приеме.

Учитывая особенности течения туберкулезного процесса, выделяют следующие периоды или фазы лечения:

• основной курс — проводится при впервые выявленном или рецидивном туберкулезе:

— начальна или интенсивная фаза лечения направлена на ликвидацию клинических прояв­лений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МВТ (прекращение бактерио-выделения и развитие вторичной лекарственной устойчивости), уменьшение инфильтратив-ных и деструктивных изменений, отграничение участка деструкции пораженного органа. В конце этой фазы в большинстве случаев принимается решение о целесообразности опера­тивного лечения; — фаза продолжения лечения — воздействие направлено на персистиру-ющие штаммы МВТ. Задачи этого этапа: рассасывание воспалительных изменений в пора­женном органе и инволюции туберкулезного процесса с формированием по возможности минимальных остаточных изменений; восстановление функциональных способностей пора­женного органа или системы органов;

противорецидивные курсы направлены на персистирующие штаммы МВТ и должны пре­дотвратить активизацию и прогрессирование туберкулезного процесса.

Длительность основного курса специфической терапии составляет от 4 до 10 месяцев и более. В случае неблагоприятного течения или невозможности по ряду причин осуществить непрерывную адекватную специфическую терапию сроки лечения могут быть увеличены.

В настоящее время разработаны стандартные режимы химиотерапии. Длительность ле­чения внутри каждого из этих режимов определяется количеством доз принятых ЛС (в слу­чае если в какой-то из дней ЛС приняты не были, их прием продолжают до достижения нуж­ной суммарной дозы). Режим химиотерапии определяется индивидуально в каждой конкрет­ной ситуации в зависимости* от особенностей течения туберкулезного процесса.

Прогноз. При туберкулезе почки и мочевых путей прогноз зависит от стадии заболевания. В ранних стадиях, до наступления грубых деструктивных изменений в почке и мочевых путях консер­вативная терапия приводит к полному излечению.

Относительно благоприятный прогноз у больных с выраженной деструкцией, но без нарушения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздоровления у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными изменениями мочевых путей, нарушающими от­ток мочи из почки.

Прогноз в отношении жизни сравнительно благоприятный при одностороннем поражении почки любой стадии и сомнительный при двустороннем туберкулезе III и IV стадии.

Туберкулез мужских половых органов. Этиология туберкулеза мужских половых органов не отличается от таковой туберкулеза другого органа. У детей это заболевание наблюдается крайне редко, особенно в период доподросткового возраста.