3.2. Нейропсихологические критерии (паттены) для диагностики различных форм афазий

Диагностика афазий - наиболее сложный процесс в ней- ропсихологической и афазиологической практике, несмотря на достаточно полное синдромологическое описание разных форм афазий в литературе (Бейн Э. С., 1964; Лурия А. Р., 1969; Тонко-

¹ Л. Я. Балонов, В. Л. Детлин. «Слух и речь доминантного и не- доминантного полушария».-Л. 1976. 218 с.

5• 131

ногий И. М., 1968; Цветкова Л. С., 1985; Шкловский В. М., Визель Т. Г., 1985 и др.).

Помимо так называемых «чистых» и смешанных форм су- ществуют различные степени проявления речевых расстройств внутри одной формы афазий. Не всегда представляется возмож- ным выявить ведущий симптом в синдроме афазий. Затрудняет диагностику и то, что многие дефекты речи при разных формах афазий проявляются как бы одинаково, хотя механизмы, лежа- щие в их основе, разные. Редко учитывается характер динамики речевых расстройств в процессе спонтанного и направленного восстановительного обучения¹. Следует обратить внимание на особенности клиники и динамики афазий в зависимости от ха- рактера заболевания. Известно, что А. Р. Лурия создавал свою классификацию афазий преимущественно на основе анализа нарушений высших психических функций у больных в нейро- хирургической клинике, где эти нарушения были обусловлены опухолевым процессом, либо черепно-мозговой травмой (Лу- рия А. Р., 1946, 1969). Характер афазий в клинике сосудистой церебральной патологии отличается большим разнообразием и дифференцированностыо форм, степенью выраженности и час- тотой встречаемости отдельных проявлений речевой патологии.

Учитывая все эти факторы, используя наш значительный и многолетний клинический опыт в афазиологии, для об- легчения дифференциальной диагностики предлагаются пат- терны разных проявлений афазий. Это наборы наиболее ди- агностически значимых симптомов нарушений речи и оцен- ки степени их выраженности, с помощью которых можно достоверно и надежно определить синдромы разных форм афазий и степень их выраженности, а также проследить ди- намику восстановления и сопоставить результаты различных специалистов в том случае, если они используют те же под- ходы. Паттерны составлены на все основные синдромы афа- зий, которые встречались в клинике восстановительного ле- чения больных с сосудистой патологией мозга Института им. В. М. Бехтерева, хотя, возможно, они не исчерпывают всего многообразия нарушений речи при афазий².

¹ Синдромологический анализ афазий, представленный нами, составлен с изложением механизмов нарушения речевых функций при разных ее формах, а критерии диагностики основаны на более чем 30-летнем опыте научно-исследовательской и логопедической работы с больными в отделении восстановительного лечения и реабилитации неврологических больных Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

² Клинико-психологическое (феноменологичсское) описание речевых рас- стройств у постинсультных больных представлено в монографии И. М. Тон- коногого «Инсульт и афазий" (Л., 1968).

132

При описании эфферентной и афферентной моторной афа- зий, акустико-гностической, сметанных форм выделены 4 сте- пени проявлений речевых расстройств: грубые, выраженные, умеренные и легкие.

В паттернах динамической, акустико-мнестической, семан- тической и амнестической афазий нет грубой степени выра- женности нарушений, так как при всех этих формах относи- тельно сохранной остается экспрессивная речь. При разработке паттернов динамической афазий в целях более тонкой диффе- ренциальной диагностики учитывались варианты разных ее проявлений с учетом морфо-функциональных уровней пораже- ния мозга. Такое дробное деление форм афазий и степеней их выраженности имеет большое значение как для определения топики поражения, так и для подбора более точных и адек- ватных методов и приемов восстановительного обучения.

Составляя паттерны различных форм афазий, мы исполь- зовали оригинальную оценочную шкалу речевых нарушений, разработанную и описанную нами выше, дополнив ее более структурированным описанием качественных характеристик отдельных параметров речевой функции применительно к каж- дой отдельной форме афазий и разных степеней выраженности речевых расстройств (последние обозначены как и в оценочной шкале баллами, где 3 — грубые дефекты, 2 — выраженные, 1 — легкие, а 0 — отсутствие нарушений).

На основе описания паттернов и оценки степени их выра- женности представляется удобным построение так называемых профилей, которые могут весьма наглядно отражать суть ре- чевого дефекта, а также служить материалом для статистиче- ской обработки и сопоставимости результатов, в особенности при компьютеризации (автоматизации) диагностического про- цесса. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, поскольку разработка и реализация реабилитационных программ наибо- лее адекватна, как показывает опыт, с использованием форма- лизованных истории болезни (реабилитационных карт)¹, которые с помощью персональных компьютеров составляют «банк дан- ных», включающий, в частности, и нейропсихологическую ин- формацию, и диагностические критерии — банк знаний», моде- лирующий опыт высококвалифицированных специалистов — нейропсихологов и логопедов (Вассерман Л. И. с соавт., 1997). Таким образом, речь может идти о возможности разработки нейропсихологической экспертной системы.

10. А. Балунов. «Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса». Журн. не- вропатол. и психиатрии им. Корсакова‚ 1994, № 3, с. 65.

133

Оценка в баллах 3.2.1. Эфферентная моторная афазия

Грубая эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст- вует. Слоговые или словесные речевые остатки в виде постоянно повторяющихся эмболов, либо сте- реотипных «да», «нет». Иногда произносится нечто нечленораздельное 3

2) Автоматизированная речь отсутствует. Иног- да больным удается договорить слово или даже произнести его целиком при отраженно-сопряжен- ном перечислении автоматизированных речевых рядов. з

3) Отраженная речь отсутствует з

4) Сохраняется в целом понимание ситуатив- ной речи и простых заданий. Затруднения здесь возникают в условиях сенсибилизации (быстрая смена команд, повторы, отвлечение внимания и т. п.) 1

5) Чтение вслух и про себя отсутствует з 6) Самостоятельное письмо и письмо под дик- товку отсутствует. Иногда сохраняется возможность написания своей фамилии 3

Выраженная эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь, по су- ществу, отсутствует, но появляется несколько боль- шая возможность речевого общения. Сохраняется способность произношения отдельных слов, а иногда удается получить адекватный ответ на воп- рос, нередко сопровождаемый эмболом. 3

2) Автоматизированная речь становится более доступной. Лучше всего воспроизводится хорошо упроченный стереотип, например перечисление числового ряда от 1 до 10; для перечисления дней недели и месяцев, а также пения со словами хорошо знакомых песен необходима подсказка почти каждого элемента ряда. 2

3) Отраженная речь грубо нарушена. Лучше сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже-

134

согласных звуков, слогов и слов. Ошибки при повторении заключаются в грубой персеверации, упрощении структуры слов и слогов. При повто- рении 2-х оппозиционных слогов наблюдается упо- добление. Воспроизведение серии, составленных из тех же речевых единиц- отдельных гласных зву- ков, слогов и слов - недоступно. Вместе с тем, иногда удается повторение коротких, простых предложений, что свидетельствует о том, что ими- тация осуществляется не механически, но с ос- мыслением услышанного. 2

4) Произносительные нарушения отсутствуют или сглаживаются при автоматизированной речи. При попытках самостоятельного произношения от- четливо выступают затруднения в приступе к сло- ву с редукцией или искажением произношения первого слога; иногда возникает смазанность про- изношения всего слова. Отмечаются также усилия, напряжения, запинки в речи. Следует отметить, что артикуляция не страдает; в облегченных ус- ловиях возможно произношение всех звуков речи (например, при перечислении автоматизированных речевых рядов) 2

5) Номинативная функция грубо нарушена. Ча- ще всего больные отказываются назвать предъяв- ленный объект, либо дают неправильное обозна- чение. Типы ошибок те же, что при имитации: персеверация, редукция части слова, искажение его структуры, замена одних звуков другими (лите- ральные парафазии) 2-3

6) Понимание ситуативной речи, способность выполнять простые задания, осмысливать стандар- тные вопросы обычно сохраняется. Трудности воз- никают при задании показать тот или другой объект или его изображение 1

7) Осмысление сложных грамматических кон- струкций грубо нарушается, особенно это отно- сится к заданиям, требующим учета значения двух предлогов в короткой фразе, понимания инверти- рованных конструкций и отношений, выраженных флексиями. Возможно, что ошибки обусловлены за- труднениями в удержании и запоминании инструк- ций, персеверации 2-3

135

8) Чтение слов и текста вслух отсутствует. Иногда сохраняется прочтение отдельных идеог- рамм или нескольких простых слов 3

9) Чтение про себя также отсутствует. Воз- можно подкладывание подписей-наименований к предметным картинкам в ограниченном объеме. Письменные задания не выполняются з

10) Письмо самостоятельное и под диктовку отсутствует. Недостаточно сохранено написание ав- томатизированных энграмм, часто больные не мо- гут правильно написать свое имя и фамилию. Иногда сохраняется возможность записи несколь- ких простых слов-наименований при наличии объ- екта или при актуализации ассоциативных связей. Во время письма для его облегчения возникает необходимость проговаривания 2-3

Умеренная эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь однослож- ная, лексически обедненная. Частые паузы, пер- северации. Встречаются литеральные парафазии. Интонационная окраска речи бедная 2

2) Автоматизированная речь доступна. Иногда

требуется подсказка одного-двух звеньев речевой

цепи. 1

3) Отраженная речь возможна. Удается повто- рение отдельных речевых звуков, слогов, простых слов. Сложные и многосложные слова воспроиз- водятся с искажениями. Иногда сохраняется воз- можность повторения коротких 2-3-х сложных фраз, но при этом часто нарушается порядок сле- дования слов, появляются литеральные парафазии 1-2

4) Произносительные нарушения речи могут проявляться в виде затруднений в приступе к слову с искажением первой артикуляции запина- ниями, речевым напряжением, нарушением мело- дики речи, трудностью артикуляторных переклю- чений 1-2

5) Экспрессивный аграмматизм типа «телеграф- ного» стиля обнаруживается не всегда. И хотя самостоятельная и диалогическая речь очень бедна предлогами, прилагательными, наречиями, боль-

136

шинство больных правильно использует времена глаголов и не ошибается в падежных окончаниях \-2

6) Чтение вслух обусловлено как парушением произношения, так и степенью распада структуры слова. Слова читаются лучше, чем слоги. Самые грубые нарушения возникают при чтении псевдо- слов и незнакомых слов. Ошибки при чтении определяются перестановками и пропусками букв и слогов, иногда невозможностыо прочесть слово до конца. Темп чтения замедленпый, послоговый, с частыми паузами 2

7) Чтение про себя ограничивается возможно- стью подкладывания подписей-наименований к со- ответствующим картинкам и предложений к од- носюжетным рисункам. Понимание письменных заданий и содержания простых текстов при мол- чаливом чтении не достигается 2-3

8) Самостоятельное письмо невозможно или грубо нарушается. Письмо под диктовку отдельных слов и простых коротких фраз изобилует частыми литеральными параграфиями 2

Легкая эфферентная моторная афазия

1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но синтаксически упрощенная, а иногда и обед- ненная лексически 1

2) Повествовательная речь (пересказ) обеднена. Возникают трудности в подборе слов, увеличива- ется количество литеральных и вербальных пара- фазий, отмечаются аграмматичные обороты речи. Не соблюдается последовательность изложения со- бытий 2

3) Отраженная речь возможна. Затруднения возникают при повторении многосложных предло- жений, сложных слов, 3-х сложных серии гласных звуков, слогов и слов. При этом не соблюдается порядок следования звеньев речевой цепи, часть из них искажается 1

4) Произносительные нарушения могут отсут- ствовать, либо проявляться негрубыми нарушени- ями мелодики речи, запинками, легкими затруд- нениями в приступе к слову, тенденцисй к по- слоговому произношению 1

137

5) Обычно сохраняется возможность чтеиия вслух несложных текстов. Встречаются литеральные и реже вербальные паралексии, особенно при чте- нии сложных слогов и псевдослов. Но бывают случаи непропорционально грубого распада чтения по сравнению с легкой степенью проявления ре- чевых расстройств 1-2

6) Чтение про себя грубо нарушено. Для по- нимания простых текстов необходимо повторное перечитывание, либо чтение вслух. Исключить проговаривание удается с трудом. Редко сохраня- ется возможность чтения про себя газет и книг 2

7) Самостоятельное письмо возможно, и тогда оно отражает особенности устной речи, но может быть грубо нарушенным. В письме под диктовку часты литеральные параграфии (пропуски, замены, перестановки букв и слогов) 1-2

3.2.2. Динамическая афазия