Глава III

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ

ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Представленные ниже описания основных нейропсихологи- ческих синдромов не претендуют на исчерпывающие характе- ристики, но вместе с тем они достаточно полно отражают сущ- ность феноменов нарушений ВПФ и могут являться критери- ями для выделения и квалификации дефектов речи, гнозиса, праксиса и др. ВПФ.

Топическое значение данных, получаемых с помощью ней- ропсихологического исследования, оценивается, как уже гово- рилось, при детальном анализе совокупности связанных друг с другом симптомов и операций, каждые из которых, внося свой «специфический» вклад в реализации) определенной фун- кциональной системы ВПФ, могут быть относительно «жестко» связаны с теми или иными мозговыми структурами.

Надежность такой диагностики может определяться, веро- ятно, только на основе мгюгомерпости нейропсихологического, комплексного клинического и параклинического исследований, в том числе: при сравнительном анализе результатов выпол- нения разнородных психологических проб и выделении общих факторов, укладывающихся в единый синдром (Лурия А. Р., 1973; Хомская Е. Д., 1986), при соотнесении данных нейроп- сихологической диагностики с результатами клинического, электрофизиологического, лучевого, морфологического и др. исследований мозга.

3.1. Синдромы нарушений речи

Речевые расстройства в виде различных форм афазий встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наи- более часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга. Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению с другими синдромами нарушений высших психических фун- кций.

102

Речь идет только об афазиях, как наиболее сложно струк- турированных нейропсихологических синдромах. Вопросы диагностики дизартрий, заикания здесь не рассматриваются, хотя в нейропсихологической практике нередко возникают вопросы дифференциальной диагностики нарушений речи, в частности функционального и органического генеза. Класси- фикация афазий дается в двух вариантах: традиционном психофизиологическом (по А. Р. Лурия) и клиническом (по И. М. Тонконогому, 1968).

Следует помнить, что тщательный нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить вне острого периода заболевания, когда компенсированы расстрой- ства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипер- тензивный синдром и др.). Опыт показывает, что дифферен- циальная диагностика афазий, уточнение структуры дефекта других высших функций мозга наиболее рациональна в период восстановительного лечения больных, когда данные психоло- гического исследования являются основанием для направлен- ной коррекции и восстановительного обучения.

3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия

В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербаль- ной) моторной афазий можно выделить два взаимодействую- щих фактора.

1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической мелодии, при которой нарушается организация речевой мото- рики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разво- рачивания действия, т. е. использование так называемого те- кущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессив- ного синтеза выражается в речи грубой персеверацией, затруднениями координации одновременно совершаемых дей- ствий, например, сочетанного осуществления ответа жестом и словом, неспособностью проанализировать услышанные, при- поминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых процессов, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией (потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазаниостью произношения. В меньшей степени нарушается автоматизированная речь, по- вторение слов и коротких простых фраз, договаривание не- законченных предложений в хорошо автоматизированном кон- тексте.

103

Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, гру- бо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза приводят к нарушениям как устпой, так и письменной речи, вследствие чего снижается речевая активность, способность к коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельно- сти.

Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обна- ружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динами- ческого »праксиса.

2. Вторым фактором в синдроме эфферентной моторпой афазий является заторможенность или распад ранее образован- ных условно-рефлекторных связей, составляющих семантиче- ское поле речевых единиц, нарушается использование речевого кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и пись- ма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — вы- ступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферен- тную форму афазий в терминологической классификации, тра- диционно употребляемой в ленинградской нейропсихологи- ческой школе, называют «вербальной»¹ (Тонконогий И. М., 1968). Забытыми оказываются названия объектов, букв, зако- ны языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятель- ная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсут- ствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Использу- ются преимущественно существительные в именительпом па- деже и реже —глаголы в инфинитиве. Теряется собственное чувство грамматических стереотипов при сохранной способно- сти различать грамматические несообразности в предложенных на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов способствует улучшению речевой функции. Больные легко перечисляют автоматизированные речевые ряды, догова- ривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотвор- ную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многослож- ных фраз.

¹ Далее в скобках указываются названия форм афазий по этой клас- сификации.

104

Второй фактор имеет большое значение в механизмах нарушения чтения, особенно чтения про себя и понимания читаемого. Чтение нарушается не только из-за произноси- тельных затруднений, но и за счет амнезии названия букв, затруднений в слиянии звуков, нарушения фонологического анализа, трудной актуализации ассоциативных связей, зыб- кости значения слова. Чем выше семантическая насыщен- ность читаемого, чем шире задсйствованы упроченные сте- реотипы, тем легче осуществляется чтение и понимание, по- этому слова читаются легче, чем буквы, а предложения легче, чем слова. Эффективность чтения зависит от возмож- ности проговаривания вслух читаемого, от частотности сло- ва, от ситуационной подсказки. Удельный вес перечисленных механизмов нарушения чтения при эфферентной моторной афазий индивидуально различен, вследствие чего при одина- ковой тяжести афазий характеристика чтения нередко оказы- вается неодинаковой. Грубые нарушения чтения, вплоть до полного распада, типичны для грубой и выраженной афа- зий, но встречаются при умерениой и, как исключение, при легкой¹. Чтение больше зависит от сохранности устной речи и оказывается более полноценным, чем письмо.

Письмо в значительно большей степени опирается на фонологический анализ, который у всех больных, как пра- вило, дефектен. Анализ слова затруднеп, а результаты ана- лиза не удерживаются в памяти. Ошибки в написании очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, труд- ности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки букв, орфографические ошибки, выражающиеся в том, что слова пишутся так, как они слышагся, а не пишутся (опора опять на дефектный фонологический анализ, а не на затвер- женный двигательный стереотип). Телеграфный стиль в письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных. Выше перечисленные особенности письма характерны для больных с умеренно выраженной афазией. Восстановление письма, как правило, сильно отстает от восстановления ре- чи, вследствие чего у больных с легкой афазией в клини- ческой картине часто выступает аграфия, а у больных с грубой и выраженной степенью речевого дефекта наблюда- ется грубый распад письма.

Учет двух основных взаимодействующих факторов в меха- низме нарушения устной и письменной речи при эффереит-

¹ Исследования письменной речи у бопьных с разным» формами афазий проводились совместно Н Н Трауготг и С А Дорофеевой (1991, 1992, 1994)

105

ной афазий помогает объяснить различие между этой формой и динамической афазией.

К сказанному следует добавить, что при эфферентиой афа- зий не наблюдается нарушений зрительного и слухового гно- зиса. Не выявляется амузии.

Исследование способности ориентироваться в пространстве, право-левой ориентировки, пальцевого гнозиса, сохранности счетных операций, праксиса позы показывает, что у больных с грубой афазией могут быть определенные затруднения, так как больные не всегда легко усваивают и сохраняют инструк- ций, однако избирательных нарушений этих функций не от- мечается. Нарушения речи и парафазии затрудняют суждеиие о сохранности географических знаний, но и здесь обычно уда- ется тем или иным способом убедиться в отсутствии избира- тельности этих нарушений. Рисунки больных очень несовер- шенны по выполнению (обычно из-за плегии или пареза пра- вой руки они осуществляются лсвой), но по ним видно, что конструктивной апраксий нет: ни расположение деталей в от- ношений друг друга, ни их пропорции не нарушаются. Не об- наруживается затруднений и при выполнении заданий скопи- ровать геометрические фигуры, ломаные линии, сложить фи- гуры из спичек по заданному образцу. Таким образом, у больных с эфферентной моторной афазией признаки теменно- го синдрома отсутствуют.

Динамический праксис страдает у всех больных, но выра- женность нарушений и их характер неодинаков. Чаще всего наблюдагатся персеверации, которые могут быть грубыми или легко преодолеваемыми, иногда наблюдается нарушение эадан- ной последовательности или появление синкенезий. У некото- рых больных возникает двигательная расторможенность — не- способность затормозить движение или, наоборот, двигатель- ная скованность. Наблюдается в отдельных случаях недоста- точность координации движений, которая в быту проявляется трудностями самообслуживапия (одевание, причесывание, ри- сование и т. п.).

Многих больных затрудняет одновременное осуществление жеста и словесного ответа («да» — утвердительный кивок). Обычно выполняется одно из этих действий, причем чаще же- стом. Больные, потерявшие речь, вынуждены прибегать к же- стам, но они обычно бедны, однообразны, как и невыраэитель- ная мимика.

Состояние орального праксиса оценивается отдельно по трем его видам: элементарному, артикуляторному и символи- ческому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой фор-

106

ме афазий не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой афазий: грубой или выраженной. У всех больных в той или иной степени наблюдаются нарушения символического ораль- ного праксиса.

Локализация очага при эфферентной моторной афазий пре- имущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).