Лазерная экстракция катаракты.

Новая (российская) технология лазерной экстракции катаракты.

Группа отечественных офтальмологов (Копаева В.Г, Андреев Ю.В.) и физиков (Беликов А.В., Ерофеев А.В.) под руководством академика С.Н. Федорова приступили к разработке эффективного способа лазерной экстракции катаракты (ЛЭК). В созданном в итоге комплексе «Ракот» в качестве основы, впервые в мировой практике, было использовано излучение твердотельного Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, ранее не применявшейся в офтальмологии.

Новый метод лазерной экстракции катаракты был внедрен в клиническую практику в 1997 году. В Санкт-Петербургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» он с успехом используется с октября 1999 года.

Лазерный комплекс «Ракот» и механизм его действия.

Рассматриваемый комплекс «Ракот» состоит из собственно лазерной установки, которая генерирует излучение с λ = 1,44 мкм, и аспирационно-ирригационной системы «Скат», снабженной ножной педалью управления. Имеется также пульт дистанционного управления комплексом.

Подача лазерного излучения к поверхности хрусталика осуществляется по кварцевому оптическому волокну диаметром 450 мкм, которое проходит через просвет рабочей части лазерного наконечника прибора диаметром 0,7 мм. Именно его и вводят в полость оперируемого глаза. Для точной наводки основного излучения на хрусталик, использовано, в качестве указателя, излучение гелий-неонового лазера.

Лазерная система имеет блок аспирации оригинальной конструкции для удаления разрушенного хрусталикового вещества из полости глаза, обеспечивающий высокую скорость набора и сброса вакуума в линейном режиме за 1 – 2 сек. Уровень создаваемого вакуума – от 0 до 500 мм.рт.ст. непосредственная работа в полости глаза осуществляется при помощи специального аспирационно-ирригационного наконечника, соединяющегося с аспирационной помпой посредством силиконов трубок.

Механизмы лазерного действия.

Неодимовый лазер генерирует излучение с длиной волны 1,44 мкмв импульсно-периодическом режиме. Длительность импульса 250 мс, (при энергии от 0 до 400 мДж), частота следования – 10-35 Гц, мощность излучения от 1 до 4 Вт.

Лазерная экстракция катаракты с физической точки зрения включает два основных этапа. Первый из них заключается в фрагментации (разрушении) хрусталика лазерным излучение. Второй – включает в себя как аспирацию полученных на первом этапе фрагментов, так и одновременное их разрушение внутри аспирационного канала тем же лазерным излучением. На каждом из этих этапов необходима ирригация, которая поддерживает необходимое давление в передней камере глаза. В основе механизма лазерного разрушения лежит избирательное поглощение света той или иной структурой.

При экстракции катаракты базовым и обязательным условием является фактор безопасности. Поэтому аккумуляция лазерной энергии должна быть максимальной в самом хрусталике и минимальной в окружающих его структурах глаза. Это условие может быть реализовано при оптимальном соотношении двух физических эффектов: поглощения и рассеивания световой энергии. При использовании лазера с высоким коэффициентом поглощения световой энергии, она будет активно аккумулироваться только в достаточно тонком поверхностном слое хрусталика, который в итоге начнет испаряться. Понятно, что в таком варианте работе для полного его разрушения потребуются значительные затраты энергии. Кроме того, процесс испарения вещества будет происходить так быстро, что существующие системы аспирации не смогут справиться со скоростью возрастающего давления в передней камере глаза. Следовательно, такой вариант подачи лазерной энергии для разрушения хрусталика просто нецелесообразен.

При использовании лазера с высоким эффектом рассеивания световой энергии, она аккумулируется уже не на поверхности хрусталика, а во всем его объеме. Однако из-за неоднородности структуры распределение в линзе энергии происходит неравномерно, в связи с чем в ней возникают участки локального напряжения. Именно они при определенной величине поглощения энергии и разламываются, образуя из целого отдельные фрагменты. Поскольку объем неоднородностей внутри хрусталика значимо меньше всего его объема, то и на их испарение затрачивается меньше энергии, чем на испарение всего хрусталика, следовательно, в принципе, деструкция хрусталика требует существенно меньше энергетических затрат, чем его испарение. Кроме того, при рассматриваемом способе разрушения хрусталика энергия, выделяемая при испарении, «канализируется в энергию разламывающих линзу трещин». В силу этого обстоятельства давление в передней камере глаза практически не меняется, что и позволяет использовать высокие энергии излучения для особо твердых катаракт.

Таким образом, приведенные выше данных показывает, что лазерное излучения с длиной волны 1,44 мкм оказывает на хрусталик следующие виды физического воздействия: фотокоагуляцию и фотофрагментацию, которые сопровождаются испарением его вещества.

Показания и противопоказания к лазерной экстракции катаракты.

Показания:

- возрастные катаракты любой степени плотности и зрелости;

- катаракты травматического генеза, не сопровождающиеся выраженным подвывихом хрусталика.

Относительные противопоказания:

- узкий ригидный зрачок;

- эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы 1 степени;

- выраженные изменения функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва.

Абсолютные противопоказания:

- наличие роговичных изменений, затрудняющих визуальный контроль за ходом операции;

- все виды глауком с некомпенсированным ВГД;

- подвывих хрусталика 3 – 5 степени;

- рубеоз радужки;

- сопутствующие общесоматические заболевания в стадии декомпенсации.

Техника операции.

Используемая в СПб филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» техника операции ЛЭК является на сегодняшний день универсальной для удаления катаракт практически любого вида и признана большинством хирургов.

Операцию начинаем с производства на 10 часах парацентеза роговицы шириной 0,8 мм, а также формирования на 1 – 2 часах тоннеля – роговичного или склерального (в зависимости от типа ИОЛ – твердая или мягкая). Ширина его (1,8 – 2,5 мм) зависит уже от типа защитного колпачка аспирационно-ирригационного наконечника прибора (тифлоновый или силиконовый). Все разрезы выполняются алмазными мерными ножами.

Втором этапом производим передний, дозированный непрерывный капсулорексис капсульным пинцетом (через тоннельный разрез) или инсулиновой инъекционной иглой, преобразованной в цистосом (через парацентез). Размер капсулорексиса (4 – 6 мм) зависит от ширины зрачка, степени зрелости катаракты и плотности ядра.

Сформировав капсулорексис, производим сначала гидродиссекцию, а затем гидродиелинизацию (т.е. последовательное отделение корковых слоев хрусталика от капсулы и ядра от остального вещества). Далее вводим в переднюю камеру вискоэластик и несколько раз прокручиваем ядро, чтобы убедиться в его полной мобильности. После этого через ранее сформированный тоннель вводим в переднюю камеру глаза аспирационно-ирригационный наконечник, а через парацентез роговицы – лазерный наконечник.

Процесс разрушения и уладения ядра хрусталика состоит из двух этапов.

На первом из них в центре хрусталика с помощью лазерной энергии мы формируем кратер или чашу диаметром 2 – 3 мм и одновременно аспирируем фрагменты разрушаемого ядра. Лазерный и аспирационно-ирригационный наконечники располагаем в центре ядра хрусталика максимально далеко от роговицы и радужки. При этом, во избежание чрезмерного натяжения связок ресничного пояска, не нажимаем на поверхность хрусталика. Во время этих манипуляций мощность излучения в импульсе варьирует от 200 до 250 мДж, в зависимости от плотности хрусталика, а вакуум составляет 130 – 150 мм.рт.ст. последним можно управлять с помощью педали.

Следующий этап вмешательства состоит в расширении уже упомянутой чаши до 6 – 7 мм. Для этого необходимо постепенно поворачивать ядро линзы, используя лазерный наконечник как шпатель, и воздействовать лазерным излучением на стенки сформированной чаши. В результате таких действий хрусталиковое вещество постепенно расслаивается и фрагменты ядра подсасываются к аспирационно-ирригационном наконечнику и удаляются.

При аспирации фрагментов ядра энергия и импульс составляет обычно 100 – 150 мДж, а вакуум 150 – 180 мм.рт.ст. После удаления ядра и эпинуклеаса рабочие наконечники прибора нужно вывести из полости глаза. Первым всегда следует выводить лазерный наконечник, отключив при этом аспирацию. Далее на фоне продолжающейся ирригации, извлекают потом аспирационно-ирригационный наконечник. Оставшиеся на переферии мягкие хрусталиковые массы целесообразно удалять уже с помощью аспирационно-ирригационного наконечника (вакуум при этом увеличиваем до 350 – 400 мм.рт.ст.) или канюли Симке.

После полного удаления хрусталиковых масс и «чистки» задней капсулы хрусталика, можно приступить к имплантации ИОЛ. На заключительном этапе операции необходимо удалить остатки вискоэластика из передней камеры и герметизировать тоннельный разрез и парацентез с помощью введения в ткань физиологического раствора (при роговичных разрезах), либо посредством 1 – 2 швов (при склеральных разрезах).