Катаракта – частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижение остроты зрение вплоть до полной ее утраты. Катаракта может развиться вследствие самых разнообразных причин (врожденные, посттравматические, «воспалительные», лучевые и др.).

Показания к хирургическому лечению катаракты:

1. Улучшение зрения – основная цель хирургического лечения катаракты, несмотря на различие в подходах в каждом индивидуальном случае. Операция показана только при такой степени развития катаракты, когда снижены возможности пациента в повседневной деятельности. Если пациент желает водить автомобиль или продолжать работать, снижение зрительных функций ниже требуемого уровня обусловливает необходимость хирургического лечения.

2. Медицинские показания к операции возникают при повреждающем действии катаракты на состояние глаз, например при факолитической или факоморфической глаукоме. Хирургическое лечение также показано при необходимости визуализации сред глаза при патологии на глазном дне (например, при диабетической ретинопатии), которая требует наблюдения и лечения с применением лазеркоагуляции.

3. Косметические показания – более редки. Например удаление зрелой катаракты на незрячем глазу с целью восстановления естественной области зрачка.

Факоэмульсификация.

Методика факоэмульсификации, пред­ложенная в 1967 г. J. Kelman, приоб­ретает все большее значение. Особо широ­кое применение она нашла в странах Евро­пы и США. Согласно статистическим дан­ным за 1998 г., 90% всех операций по пово­ду катаракты были выполнены по указанной методике.

Постоянное усовершенствование оф­тальмологических приборов и интраокуляр­ных линз или искусственных хрусталиков обусловило появление новых подходов к методике факоэмульоификации. За послед­ние годы разработаны многочисленные мо­дификации и усовершенствования указан­ной техники операции, описанные в соот­ветствующей литературе.

Принципы работы приборов для факоэмульсикифкации и их применение

Техника. Современные факоприборы отличаются полифункциональностью. С их помощью возможно выполнение не только факоэмульсификации, но и сепаратной ир­ригации - аспирации хрусталиковых масс. Кроме того, в этих приборах обеспечены условия и для «машинной» передней и зад­ней витрэктомии (пневматической или магнетической), диатермии, интраокулярного освещения, а также для обмена жидкости, воздуха или силиконового масла. Данные функции выполняются хирургом линейно или последовательно с помощью ножного переключателя.

Насосные переключатели. Вакуум при аспирации создается насосной системой, в соответствии с которой он линейно управ­ляем при щадящей аспирационной обработ­ке сегментов ядра, что позволяет предотвра­тить развитие коллапса глазного яблока. С этой целью используются разнообразные насосные системы. Их основная цель - мак­симальное ограничение самостоятельно уве­личивающегося вакуума и линейное управ­ление им с помощью оператора.

У перистальтического насоса колесо вращается с помощью цилиндра с последо­вательной скоростью по направлению выво­дящего зонда. Такая ротационная компрес­сия обеспечивает поточную скорость, в ре­зультате которой возникает вакуум. У боль­шинства факоприборов такой цилиндр вра­щается с постоянной скоростью, так что при увеличении вакуума из глаза аспирируется соответствующее количество жидкости.

При этом недостатком является то, что вакуум создается относительно долго, а ско­рость течения жидкости не регулируется. Приборы с системой электронного управле­ния могут снижать скорость вращения ци­линдра, если в зонде устанавливается ука­занный вакуум, как только отверстие нако­нечника закрывается хрусталиком.

Если отверстие закупоривается масса­ми хрусталика, то возрастает сопротивле­ние и из-за увеличения вакуума уменьшается объем вытекаемой жидкости.

Мотоды для перистальтического насо­са, регулируемые с помощью электроники, несмотря на увеличение вакуума позволя­ют удерживать объём отсасываемой жид­кости на том же уровне. Представляется также возможным повысить уровень ваку­ума при блоке отверстия наконечника для отсасывания масс и восстановить ток жид­кости или, наоборот, с помощью изменения направления вращения колеса добиться рефлюкса.

У насоса-диафрагмы подвижная мембра­на служит в качестве перепонок, с помощью которых вначале втягивается воздух или жидкость в насосную камеру, а затем вытал­кивается из нее. В сочетании с 1/ А-прибо­ром насос-диафрагма не воздействует непос­редственно на жидкость в 'Трубках, а способ­ствует тому, чтобы вновь выкачать воздух из бутылки или из кассеты. Вакуум создается посредством подсоса воздуха из кассеты. Образованный в кассете вакуум активизиру­ет жидкость в ирригационных трубках и втя­гивает ее в кассету. У насоса-диафрагмы ско­рость течения жидкости находится в прямой зависимости от плотности вакуума. Чем выше плотность вакуума, тем выше скорость тока жидкости. В передней камере возника­ют разные условия для образования давле­ния. При этом могут произойти колебания в величине глубины передней камеры и в по­требности в потоке жидкости. Последний также может постоянно изменяться. При постоянной скорости течения жидкости в пе­ристальтическом насосе отсутствуют усло­вия для создания плотного вакуума. Способ­ность всасывания не поддается ни контролю, ни предварительному определению её уров­ня. К недостаткам такой системы относится и то, что время увеличения вакуума посто­янно изменяется в зависимости от наполне­ния кассеты.

Принцип работы вакуумного насоса резко отличается от принципа работы перв­ых двух насосов. При вентурной системе вакуум образуется в том случае, когда по воздушному коридору из компрессора с давлением 6-7 бар подается спрессованный воздух со скоростью 90 л в 1 мин мимо одностороннего вентиля. Благодаря этому возле этого одностороннего вентиля и со­здается вакуум. Воздух, необходимый для отсасывания, втягивается с помощью одно­стороннего вентиля и не спрессовывается. Полученный таким образом вакуум в вен­турном насосе оказывает такое же дей­ствие, как и в насосе-диафрагме. В данной системе для сбора жидкости используется кассета. Для того чтобы предотвратить ос­тановку движения в вакуумной системе, такая пневматическая вентурная система имеет две специальные функции. Во-пер­вых, при необходимости в течение относи­тельно короткого времени могут быть дос­тигнуты максимальные значения вакуума величиной до 550 ед., поскольку вся сис­тема находится под давлением, а вакуум со­здается, как только открывается односто­ронний вентиль. Во-вторых, в кассете име­ются два выхода, соединенные с двумя ка­мерами. Одна из них меньше другой. За до­статочно короткий срок в меньшей камере создается вакуум, который потом распро­страняется на большую камеру. Так же, как и в насосе-диафрагме, существует за­висимость между силой вакуума и скорос­тью течения жидкости с отрицательным влиянием на глубину передней камеры. Для обеспечения необходимой глубины пе­редней камеры используют сильный поток жидкости. С этой целью емкость с иррига­ционным раствором должна находиться на достаточно высоком уровне. Из компрес­сора поступает значительное количество нестерильного воздуха и степень его вса­сываемости не поддается контролю. Для того чтобы ее уменьшить, срочно требует­ся снизить плотность вакуума. В этих ус­ловиях рефлюкс полностью отсутствует.

Ручная работа. Во время самой про­цедуры факоэмульсификации происходит перемещение кончика титановой «иглы» С помощью электрической энергии, вызыва­ющей трансформацию пьезоэлектрическо­го эффекта в осцилирующую пульсацию ча­стотой в 10 килогерц в интервале 25-55 ки­логерц. Механическая энергия в форме вибрации передается прямо в необходимом на­правлении без отклонений на плотную мас­су хрусталика для эмульсификации. При этом предотвращается выталкивание из наконечника плотных частичек ядра хрус­талика, которые могли бы повредить эндо­телий роговицы. Очень маленькие фрагмен­ты ядра достаточно трудно подвергаются эмульсификации.

Кончик инструмента, как правило, зао­стрен под углом 150, 300 или 450 и имеет от­верстие размером 1,17 мм или 1,26 мм. Большой популярностью пользуется нако­нечник, заточенный под углом 300. Он по­зволяет хорошо визуально контролировать процесс факоэмульсификации. Коброобраз­ный инструмент имеет кончик в виде ворон­ки, с помощью которого создается дополни­тельная энергия, дающая возможность ис­пользовать энергию «ресивера», что облег­чает сам процесс всасывания. Внутри мега­инструментов также имеются воронки с двумя ступеньками под углом 450. В них до­полнительно излучается 50% ультразвуко­вой энергии. Таким образом, более твердые части хрусталика могут быть обработаны более эффективно и без повреждения эндо­телия. Кончик инструмента также остает­ся неповрежденным. Пьезоэлектрические инструменты не нуждаются в охлаждении. Ирригационная система рукоятки инстру­мента служит для обеспечения необходи­мой глубины передней камеры, тогда как ас­пирация хрусталиковых масс во время факоэмульсификации осуществляется с помо­щью линейно управляемого вакуума.

Параметры и факопрограммы. Во время факоэмульсификации офтальмохи­рург оперирует несколькими параметрами, которые регулируют работу факоэмульси­фикационного прибора и находятся в не­посредственной зависимости друг от друга. К ним относятся высота расположения ем­кости с ирригационным раствором, ско­рость движения жидкости, время, которое необходимо для установления вакуума, сила вакуума, применяемая ультразвуковая энергия или мощность ультразвука.

Сила вакуума устанавливается с помощью отрицательного давления или силы всасывания, которая, в свою очередь, воз­действует на жидкость в трубке, по которой и происходит аспирация из передней каме­ры глаза. При одинаковой скорости течения жидкости чем меньше отверстие для аспи­рации, тем больше вакуум.

Увеличение вакуума может быть дос­тигнуто только в том случае, если повыша­ется скорость вытекания жидкости или уменьшается диаметр отверстия для всасы­вания. Последнее при всасывании частичек хрусталика происходит непроизвольно. В таких случаях вакуум может возрасти до 550 ед., а при превышении указанной вели­чины прибор может автоматически отклю­читься. Работа с высоким вакуумом таит в себе опасность неконтролируемого и опас­ного ультразвука, приводящего к зонулоли­зису, повреждению радужной оболочки и к разрыву задней капсулы. Время увеличения вакуума может варьировать от 0,5 до 5 с.

Уровень протекающей по системе жид­кости определяется ее количеством, пода­ваемым через систему трубок за определен­ное время. При этом в отверстии инструмен­та возникает вакуум, уровень которого за­висит как от размера отверстия, так и от скорости тока жидкости.

Высота расположения капельницы дол­жна соответствовать необходимым прово­димой операции условиям. Объём подавае­мой ирригационной жидкости должен быть равен объёму отсасываемой жидкости или же несколько превышать его. Определен­ный объём циркулирующей в системе жид­кости обусловливается непосредственной её потерей за счет вытекания через рану и соответствующим притоком жидкости че­рез наконечник. Кроме того, существенную роль играет глубина передней камеры и со­хранность задней капсулы хрусталика. При дефектах задней капсулы следует остере­гаться подачи жидкости в стекловидное тело, так как в этом случае может произой­ти его выпадение в переднюю камеру.

Факопрограммы. Для факоэмульси­фикации при вентурном насосе в качестве исходной позиции параметров рекомендуются: мощность ультразвука до 80% при вентурном эффекте до 2 с и вакууме от 100 до 150 ед. при скорости ирригации от 20 до 25 мл/ мин и при высоко расположенной над глазами пациента капельнице. Для ас­пирационно-ирригационного равновесия средняя скорость ирригации составляет 10 мл/мин при вакууме от 200 до 400 ед. и высоте капельницы 30 см. Для создания эффекта витрэктомии в передней камере необходимо работать при частоте от 300 до 500 имп / мин, при скорости ирригации от 20 мл/мин, при линейно управляемом ва­кууме в 500 ед. и высоте капельницы 30 см. Начинающим хирургам рекомендуется работать при более низкой скорости отсоса и небольшом вакууме. По мере накопления опыта можно постепенно увеличивать глу­бину передней камеры до тех пор, пока хи­рург не найдет подходящие для него параметры. Выбранные параметры, как прави­ло, различны для каждого врача, поэтому их следует занести в память, которой снабже­ны современные приборы.