Государственное образовательное
учреждение ММУ № 9 Комитета здравоохранения Москвы
Утверждаю; Зам. директора по учебной работе ___________февраля 20003 г
Учебно-методическое пособие к теоретическим занятиям.
Для студентов и преподавателей.
Тема « АЛИМЕНТАРНЫЕ АНЕМИИ»
Дисциплина «Сестринское дело в терапии».
Специальность «Сестринское дело» 0406
Курс 3, семестр 6.
Рассмотрено
на заседании комиссии
« » февраля_2003_г
Протокол № 5
. Председатель ОККД
2003 год
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО 2-х ЧАСОВОГО ЗАНЯТИЯ
По теме “Алиментарная анемия.”
I. Организационный момент (около 5-10 минут):
фиксация в журнале присутствующих,
оценка внешнего вида,
сообщение учащимся плана занятия,
сообщение критериев, по которым будет выставляться итоговая оценка за занятие (не менее, чем 25% присутствующих.)
II. Изучение нового материала. (около 70-75 минут):
Мотивация изучения новой темы.
Объяснение нового материала и его конспектирование учащимися.
III. Задание на следующее занятие (10 минут).
Домашняя работа учащихся проводится с целью закрепления .изученного материала.
Студенты переписывают домашнее задание, и перечень вопросов для подготовки.
1.Студентам предлагается самостоятельно изучить данную тему по учебнику «Внутренние болезни». В. И. Маколкина и соавторов, стр. 89-93.
2. Студентам предлагается прочитать и пересказать записи, сделанные на теоретическом занятии, найти ответы на ключевые вопросы по теме.
3. Студентам предлагается подготовиться к предстоящей контрольной работе, используя данные вопросы.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
по теме “АЛИМЕНТАРАЯ АНЕМИЯ”.
2003 г.
Кровь выполняет транспортную, регуляционную (помогает регулировать температуру тела и количество жидкости в тканях) и защитную функции, являясь тканью организма. Она состоит из двух основных компонентов: плазмы и форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Разные виды анемий возникают в зависимости от числа, размера, формы эритроцитов и содержания в них гемоглобина.
Прежде чем эритроциты созреют и попадут в кровоток, они проходят в красной части костного мозга различные ступени развития Стволовая клетка созревает под воздействием протеина, эритропоэтина, который вырабатывается в почках, до эритробласта. С помощью белка-глобина, ферментов и железа в нем образуется гемоглобин, т.е. образуется ретикулоцит. Ретикулоциты остаются в костном мозгу трое суток, а затем выходят в кровеносное русло. Через 24 часа ретикулоцит созревает в эритроцит. По мере старения ухудшается их способность переносить кислород к тканям. С помощью особых лейкоцитов эритроциты в селезенке и в костном мозгу распадаются. Большая часть железа - гем, возвращается в костный мозг, чтобы войти в состав новых клеток. Глобин частично возвращается в плазму. Остаток эритроцита выводится с помощью печени или почек. Срок жизни эритроцита - 120 дней.
Анемия (малокровие). Уменьшение в крови общего количества гемоглобина. В большинстве случаев снижается и уровень эритроцитов. Анемии всегда вторичны, то есть являются одним из признаков какого-то общего заболевания.
Анемия возникает под влиянием разных причин. Чтобы определить ее тип и причину, необходимо провести полное обследование и сделать несколько различных анализов крови.
АЛИМЕНТАРНАЯ АНЕМИЯ - наиболее распространенная форма анемий. Это анемии, вызванные дефицитом железа, фолиевой кислоты (фолата), витамина В-12 (кобаламина), т.к. эти вещества участвуют в формировании эритроцита.
Железодефицитная анемия.
Возникает в результате малого потребления с пищей, в результате нарушения усвоения железа и в результате потери железа (кровотечение).
Запас железа у мужчин и женщин неодинаков. У женщин детородного возраста он порядка 300-500 мг, после наступления климакса - 800 мг, а у мужчин около 1 000 мг. Ежедневно с потом и калом уходит 1 мг железа. Женщины за время менструации теряют в среднем 30 мг, т.е. ежедневно - 2 мг.
Если железа для образования эритроцитов недостаточно, то организм использует запасы.
К группе риска относятся женщины детородного возраста, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием эрозий и язв, страдающие геморроем, дошкольники и школьники, т.к. им в связи с интенсивным ростом требуется много железа. К группе риска относят также больных с резекцией значительной части тонкой кишки или атрофией ее ворсин, что не дает возможности принятому железу всосаться.
Итак, анемии железодефицитные связаны с дефицитом железа в организме. Это ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так как ухудшается функция тканевых дыхательных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование гемоглобина, развивается гипохромная анемия (с низким цветовым показателем). Организм взрослого человека утрачивает железо главным образом при хронических кровопотерях, не восстанавливая в полной мере этот элемент с пищей, у детей подобные явления обусловлены малым исходным поступлением в кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери. Симптомы и течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость, запор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляется склонность к острой, соленой пище и т.д.), ломкость, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос. Отмечаются и типичные для всех анемий признаки, отражающие степень малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Важен характер заболевания, вызвавшего дефицит железа (язва желудка, 12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные кровотечения). Распознавание основано на выявлении изменений в анализах крови: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8, изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз). Значительно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее общая железосвязывающая способность, белка, переносящего железо (ферритин).
Питание: ежедневно женщинам следует употреблять 15-20 мг железа, а мужчинам - не менее 10 мг, т.к. человек усваивали только 10 % пищевого железа. Гемное железо содержится в мясе, птице, рыбе. Негемное железо в большом количестве содержится в проросших зернах пшеницы, свекле, печеном картофеле, лесных орехах, миндале, семечках подсолнечника, кураге, фасоли, инжире, овсянке, изюме. Для улучшения усвоения железа рекомендуют отновременно принимать продукты богатые аскорбиновой кислотой: облепиху грейпфруты, киви, смородину, апельсины, лимоны, цветную капусту, перец, помидоры.
Рекомендуется не варить овощи, а тушить, пользоваться микроволновой печью, чтобы свести время обработки к минимуму. Больше употреблять сырых продуктов.
Употребление в пищу одновременно желтка яиц, кофе, чая, сои уменьшает коэффициент поглощения железа.
Лечение: чтобы восстановить нормальный уровень железа и восполнить его запасы в организме врач назначает таблетки содержащие железо примерно на два месяца. Препараты железа могут вызвать запоры или послабления. Они меняют цвет кала, о чем пациент должен быть предупрежден. Железо рекомендует запивать кислым соком. При плохой переносимости таблеток, или острой недостаче железа, врач назначает инъекции. Препарат следует подогревать, а к месту инъекции прикладывать грелку, чтобы препарат лучше рассасывался.
ФОЛАТОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Фолиеводефицитные анемии характеризуются нарушением синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к возврату эмбрионального типа кроветворения. Встречаются преимущественно улиц пожилого возраста.
Основные причины фолиеводефицитных анемий: алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых); энтериты с нарушением всасывания; прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин); хроническая алкогольная интоксикация (алкоголь разрушает фолаты, а табачный дым разрушает значительную часть фолатов); повышенная потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность).
В печени имеется небольшой запас фолатов, рассчитанный на 4 месяца.
К другим причинам анемии относят неспособность организма усваивает фолаты. Продивосудорожные препараты снижают уровень усвоения фолатов из пищи.
Поражаются кроветворная ткань, пищеварительная система ("полированный" язык, язык становится гладким, мясистым и красным, ощущение жжения в нем, язвы во рту, угнетение желудочной секреции) и нервная система (слабость, утомляемость). Отмечается небольшая желтуха, в крови -- повышение непрямого билирубина, увеличивается селезенка, печень.
Лечение: назначают по 5 мг фолата в таблетках ежедневно.
В-12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Дефицит вызывает нарушение синтеза ДНК и РНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.
Основные причины развития В12-дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики:
1. Нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых); рак желудка; операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли»); энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд).
В12-дефицитная анемия является частым патогенетическим вариантом анемий у больных пожилого и старческого возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.
2. Повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).
3. Нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).
4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).
Организму требуются совсем небольшие дозы витамина. Витамин содержится в любой пище животного происхождения. У натуристов в кишечнике развиваются бактерии- сапрофиты, которые вырабатывают необходимое количество витамина. Лишь при резком отказе от животной пищи могут в первое время появляться симптомы анемии данного вида.
Симптомы: кроме названных ранее симптомов появляются признаки поражения психики и неврологические нарушения.
Анемия может развиться в результате дефицита сразу нескольких веществ. Это бывает достаточно часто.
Обследование. В процессе обследования назначают анализы крови, чтобы установить уровень гемоглобина, сывороточного железа, число и объем эритроцитов, гематокрит (объем эротроцитов в % в 100 мл крови), мазок крови, количество железа переносимыми транферинами и количество протеина в крови, поставляющего железо эритроцитам, уровень фолатов в сыворотке крови, уровень транскобаламина II (ТК II), белка поставляющего клеткам витамин В-12, количество гептокоррина - запасного белка, циркулирующего в крови. Установив наличие дефицита витамина, врач должен выяснить не связано ли заболевание с нарушением функции желудка или кишечника. Для этого проводится тест Шиллинга. Проглатывается кусочек радиоактивного витамина и оценивается результат усвоения.
У взрослых без признаков заболевания кровь должна проверяться раз в 2 года. В случае беременности необходимо делать анализ крови.
Лечение: назначают в/м, п/к или в/в инъекции цианокобаламина. При отсутствии мукополипротеина инъекции выполняются пожизненно.
Ключевые вопросы по теме «Алиментарная анемия».
Назовите: функции и состав крови,
место образования и разрушения эритроцитов,
элементы необходимые для образования гемоглобина.
Дайте определение алиментарной анемии.
Перечислите входящих в группу риска железодефицитной анемии;
симптомы железодефицитной анемии,
продукты, содержащие гемное и негемое железо,
продукты богатые аскорбиновой кислотой,
продукты, уменьшающие коэффициент поглощения железа из пищи.
Назовите группу риска фолиеводефицитной анемии.
Назовите группу риска В 12 дефицитной анемии..
Перечислите симптомы двух выше названных анемий.
Расскажите об обследовании больных, страдающих анемией.