Тема 4. Страхування тимчасової втрати працездатності

План

1. Умови призначення допомоги з тимчасової втрати працездатності.

2. Розрахунок допомоги з тимчасової втрати працездатності.

3. Особливості обчислення середньої заробітної плати для визначення допомоги з тимчасової втрати працездатності.

1. Умови призначення допомоги з тимчасової втрати працездатності.

Обов'язковому соціальному страхуванню підлягають усі наймані робітники (ст. 253 Кзоту). Тобто допомогу з тимчасової непрацездатності одержують застраховані особи: як працівники підприємств, так і працюючі у фізичних осіб (у т.ч. суб'єктів підприємницької діяльності) по найманню. Система оподатковування (загальна або спрощена), на якій знаходиться роботодавець, значення не має. Лікарняні виплачують у страхових випадках, що спричинили тимчасову непрацездатність, якщо вони відбулися в період роботи. При будь-яких обставинах підставою для призначення даного виду соціальної допомоги є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності. Причому Фонд страхування від непрацездатності профінансує зазначені виплати, тільки якщо непрацездатність не зв'язана з нещасними випадками на виробництві або профзахворюваннями. В іншому випадку це "привілей" Фонду страхування від нещасного випадку, тому що порядок виплати допомоги різний у залежності від названих джерел фінансування, розповімо про такі ситуації окремо.

Страхові випадки, що перебувають у віданні Фонду страхування від непрацездатності, перераховані в ст. 35 Закону про страхування від непрацездатності. Важлива умова: потрібно, щоб непрацездатність не була наслідком нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання. Відсутність такого зв'язку представники роботодавця будуть визначати по наданому листку непрацездатності. Видужавши і повернувши до виконання своїх обов'язків, працівник повинний надати його у відділ кадрів (уповноваженій керівником особі). Однак це ще не гарантує виплати допомоги. Справа в тім, що після представника відділу кадрів і табельника лікарняний потрапить на розгляд комісії (уповноваженому) по соціальному страхуванню. Саме вона приймає остаточне рішення: надати допомогу або відмовити. Відкіля такі повноваження? Відповімо: завдяки п. 3 ст. 50 Закону про страхування від непрацездатності задача комісії (уповноваженого) по соціальному страхуванню від непрацездатності — контролювати дотримання законодавства про соціальне забезпечення працівників, у тому числі і витрата коштів Фонду страхування від непрацездатності.

Комісія (уповноважений) у своїй роботі керується окремим нормативним документом — Положенням про комісії. Комісію створюють, якщо кількість найманих робітників (застрахованих осіб) на підприємстві більше 15. Якщо ж них менше — досить на загальних зборах працівників вибрати уповноваженого і наказом керівника затвердити кандидатуру представника від роботодавця.

Документи про призначення допомоги з тимчасової непрацездатності (як і допомоги з вагітності і родів, а також допомоги з догляду за дитиною до трьох років) розглядають не пізніше 10 днів із дня їхнього надходження.

Якщо докладніше, комісія (уповноважений) розглядає підстави і правильність видачі (продовження) листків непрацездатності, дивиться, є чи на них усі необхідні реквізити (підписи лікарів, печатки медичної установи і т.п.). Вона також стежить за нарахуванням і своєчасністю виплати матеріального забезпечення, приймає рішення про відмовлення в його призначенні або про припинення виплати (цілком або частково). Сказане стосується не тільки допомоги з тимчасової непрацездатності, але й інших наданих за рахунок Фонду страхування від непрацездатності видів допомоги (по вагітності і родам, при народженні дитини, по відходу за дитиною до трьох років, на поховання). Також рішення комісії (уповноваженого) необхідно для видання путівки на санаторно-курортне лікування і т п.

За витратою коштів Фонду страхування від непрацездатності стежать його виконавчі дирекції, періодично перевіряючи роботодавців.

Коли можуть відмовити в призначенні допомоги

Якщо вже ми згадали про можливості такого відмовлення не залишимо без уваги і підстави, що роблять його обґрунтованим. Як свідчить ст. 36 Закону про страхування від непрацездатності, допомогу не виплачують, якщо працівник:

1) перебував у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці в зв'язку з навчанням,

2) занедужав або одержав травму під час злочину,

3) навмисне наніс шкоду своєму здоров'ю, щоб ухилитися від роботи або інших обов'язків, або симулював хворобу;

4) знаходився під арештом або проходив судово-медичну експертизу,

5) примусово лікувався по постанові суду;

6) занедужав або одержав травму внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, зв'язаних з ними.

Також допомога з тимчасової непрацездатності застрахованій особі можуть не виплатити, якщо в період хвороби воно порушувало режим, установлений лікарем, або не з'являлася без поважних причин у призначений термін на медогляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (далі — ЛКК) або медико-соціальну експертну комісію (далі — МСЕК). У подібному випадку з дня порушення застрахований утрачає право на допомогу на термін, установлена комісією (уповноваженим) по соціальному страхуванню.

Будь-яке її рішення обов'язкове фіксують у протоколі, а при відмовленні, на наш погляд, варто послатися на ст. 36 Закону про страхування від непрацездатності і на наявність у листку непрацездатності відповідного запису лікаря (інші підтверджуючі документи).

2. Розрахунок допомоги з тимчасової втрати працездатності.

Відсоток оплати листка непрацездатності визначають по статті 37 Закону про страхування від непрацездатності. Він залежить від страхового стажу особи і складає:

— 60% середньої зарплати (доходу) — особам зі страховим стажем менше 5 років;

— 80% середньої зарплати (доходу) — особам зі страховим стажем від 5 до 8 років,

— 100% середньої зарплати (доходу) — особам зі страховим стажем більше 8 років.

Крім того, без обліку стажу (на пільгових умовах) 100% середнього заробітку одержують:

— застраховані особи, віднесені до 1 — 4 категоріям потерпілих унаслідок Чорнобильської катастрофи;

— один з батьків (особа, що заміняє них), що доглядає за хворою дитиною у віці до 14 років, які постраждали від Чорнобильської катастрофи;

— ветерани війни й особи, на яких поширюється чинність Закону про статус ветеранів війни.

Під страховим стажем мають на увазі період (суму періодів), протягом якого особа підлягає соціальному страхуванню в зв'язку з тимчасовою втратою працездатності і сплачує (за нього сплачують) страхові внески у Фонд страхування від непрацездатності в порядку, який встановлений законодавством. Сюди зараховують і час (ст. 7 Закону про страхування від непрацездатності):

— хвороби;

— перебування у відпустці в зв'язку з вагітністю та пологами,

— перебування застрахованої особи у відпустці по догляду за дитиною до досягнення їм трирічного віку;

— одержання виплат по окремих видах соціального страхування, крім пенсій усіх видів.

При вирахуванні страхового стажу беруть до уваги загальний виробничий стаж особи до 28.02.01 р. (дата вступу в силу Закону про страхування від непрацездатності), визначений відповідно до Правил № 1658 по записах у трудовій книжці.

Усю необхідну інформацію про страховий стаж і відповідний відсоток оплати бухгалтер підприємства візьме з листка непрацездатності. Щоб розрахувати суму допомоги, йому залишається тільки визначити середньоденну (среднєгодинну) заробітну плату працівника і помножити її на відсоток оплати лікарняного і на кількість робочих днів (годин) непрацездатності. Роблять це так, як описано в Порядку № 1266.

Допомога з тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не зв'язаної з нещасним випадком на виробництві, виплачують застрахованим особам за рахунок Фонду страхування від непрацездатності, починаючи із шостого дня непрацездатності. Оплату здійснюють за весь період до відновлення працездатності або до встановлення МСЕК інвалідності незалежно від того, чи був звільнений працівник у період утрати працездатності (ст. 2 Закону про ставки).

Що стосується перших п'яти днів, то власник або уповноважений їм орган оплачує їх за рахунок коштів підприємства, керуючись Порядком оплати перших п'яти днів. У його п. 2 мова йде про те, що лікарняні виплачують за робочі дні, які приходяться на дні тимчасової непрацездатності працівника, за графіком роботи підприємства. Але період хвороби визначають у календарних днях. Отже, підприємство (фізична особа, що використовує працю найманих робітників) повинне виплатити за свій рахунок лікарняні за робочі дні, які приходяться на перші п'ять календарних днів тимчасової непрацездатності. Наведемо приклади.

Працівник підприємства занедужав у четвер (при п'ятиденному робочому тижні). Тоді з перших 5 календарних днів тимчасової непрацездатності (підтвердженої листком непрацездатності) підприємство оплатить четвер, п'ятницю і понеділок. А починаючи з вівторка посібник будуть нараховувати за кошти Фонду страхування від непрацездатності.

Працівник приніс два листки непрацездатності. Перший — на 3 календарних дні, а другий (як продовження першого) — на 5 календарних днів. Підприємство має оплатити перший лікарняний і два календарних дні другого.

Правда, у деяких випадках "правило п'яти днів" не застосовують, тобто оплачують період хвороби за рахунок Фонду страхування від непрацездатності з першого до останнього дня (але з урахуванням деяких особливостей):

1) при відході за хворою дитиною у віці до 14 років — не більше чим за 14 календарних днів. Якщо дитини потрібно помістити в стаціонар разом із застрахованою особою, то посібник останньому виплачують за весь термін його перебування в стаціонарі;

2) при догляді за хворим членом родини — не більше ніж за 3 календарних дні, а у виняткових випадках — до 7 календарних днів (комісія (уповноважений) враховує вагу хвороби члена родини і побутових обставин);

3) якщо необхідний догляд за дитиною у віці до 3 років або дитиною-інвалідом у віці до 16 років, при захворюванні матері або іншої особи, що фактично здійснює догляд, — без обмеження термінів виплат,

4) у зв'язку з карантином, який установлений санітарно-епідеміологічною службою, — за увесь час відсутності на роботі з цієї причини;

5) у зв'язку з перекладом застрахованої особи по медичному висновку на більш легку, роботу яка оплачується нижче — не більше ніж за два місяці. Дана допомога обчислюється за загальними правилами, але надається у розмірі, що разом із заробітком за тимчасово виконувану роботу не перевищує суми повного заробітку до перекладу;

6) при здійсненні протезування за медичними показниками в стаціонарі протезно-ортопедичного підприємства — за весь період перебування в такій установі з урахуванням часу на проїзд туди і назад;

7) у випадку санаторно-курортного лікування застрахованої особи, якщо тривалість щорічного (основної і додаткового) відпустки недостатньо для лікування і проїзду в санаторно-курортну установу і назад, — за відсутній період.

Якщо працівник занедужав, знаходячись у щорічному (основній і додатковій) відпустці, то право на допомогу за ним зберігається. При цьому за узгодженням із власником, відпустку йому продовжують на кількість днів хвороби, засвідчених листком непрацездатності. Інший варіант: період відпочинку можуть перенести на більш пізній термін (ст. 80 Кзоту). Утім, описане правило працює не завжди. Його не беруть до уваги, коли мова йде про допомогу з доглядом за хворою дитиною, хворим членом родини і при захворюванні матері або іншої особи, фактично здійснюючий догляд за дитиною у віці до 3 років або дитиною-інвалідом у віці до 16 років. Перераховані виплати не надають, якщо застрахована особа під час догляду перебувала в щорічній відпустці, а також у додатковій навчальній або творчій відпустці (п. 6 ст. 35 Закону про страхування від непрацездатності).

І ще одне важливе положення Закону про страхування від непрацездатності: застрахованим особам, що занедужали в період суперечки про незаконність їхнього звільнення з роботи, допомогу з тимчасової непрацездатності надають тільки при поновленні на роботі і винятково з дня винесення рішення відповідним органом.

3. Особливості обчислення середньої заробітної плати для визначення допомоги з тимчасової втрати працездатності.

Як ви вже знаєте, для розрахунку допомоги з тимчасової непрацездатності потрібно визначити середньоденну зарплату застрахованої особи.

Розраховують її виходячи з заробітку за останні шість календарних місяців (з 1-го до 1-го числа), що передують місяцеві, у якому наступив страховий випадок. Однак є три виключення з цього правила, коли розрахунковий період може бути й іншим, якщо:

— захворілий працівник відпрацював менше 6 календарних місяців, середню зарплату обчислюють за фактично відпрацьовані календарні місяці;

— занедужав працівник, що відпрацював менше календарного місяця, розрахунок роблять за фактично відпрацьований період;

— перед настанням страхового випадку застрахована особа не мала заробітку або якщо непрацездатність наступила в перший день роботи, тоді середній заробіток визначають виходячи з місячної тарифної ставки (посадового окладу), установленої на підприємстві на момент страхового випадку.

Згідно п. 7 Порядку № 1266 базою для вирахування середньої зарплати служить нарахована зарплата (основна і додаткова зарплата, інші заохочувальні і компенсаційні виплати, в тому числі в натуральній формі), що підлягає оподаткуванню з доходів, з яких сплачували страхові внески з урахуванням обмеження, яке установлене в розмірі 15 прожиткових мінімумів доходів громодян, встановлених для працездатних осіб.

3. Соціальна допомога (лікарняні, декретні й ін.) на розмір середньої зарплати не впливає – їх не враховують як і робочі дні, що приходяться на період, за який їх виплачують.

4. Усі виплати, що беруть до уваги, враховують у місяці їхнього нарахування. Це повною мірою стосується і сум квартальної і річної премій (винагороди за підсумками роботи за рік). Якщо працівникові виплачені премія або матеріальна допомога у місяці, коли він не працював, то їх усе рівно враховують у місяці нарахування, але тільки в сумі, з якої сплачені страхові внески.

Розрахунок суми допомоги

Він проходить у кілька етапів, коли визначають:

Етап 1. Розрахунковий період і кількість відпрацьованих в ньому робочих днів (Рв).

Етап 2. Виплати, що враховують при вирахуванні середнього заробітку. Їхня сума і буде базою для розрахунку (Б).

Етап 3. Середньоденну зарплату (Сз). Для цього базу поділяють на кількість відпрацьованих робочих днів у розрахунковому періоді:

Сз = Б Рв

Етап 4. Середньоденну суму допомоги (Сд) по формулі:

Сд = Сз В_%,

де В_% — відсоток розміру виплати, що залежить від страхового стажу і пільгових умов.

Етап 5. Кількість робочих днів тимчасової непрацездатності працівника (за графіком роботи) які приходяться на календарні дні непрацездатності. Ще підраховують скільки з них:

— приходяться на перші 5 календарних днів непрацездатності і будуть оплачені підприємством (Кпр);

— оплатить Фонд страхування від непрацездатності (Кф).

Етап 6. Суму допомоги з тимчасової непрацездатності, яка виплачена за рахунок підприємства (Дпр):

Дпр = Сд Кпр

Етап 7. Суму допомоги з тимчасової непрацездатності, яка виплачена за рахунок Фонду (Дф)

Дф = Сд Кф

Етап 8. Загальний розмір допомоги з тимчасової непрацездатності (Дз) — як суму Дпр і Дф.

Подібним чином можна розрахувати тільки суму допомоги з тимчасової непрацездатності в зв'язку з захворюванням або травмою, не зв'язаною з нещасним випадком на виробництві. У всіх інших ситуаціях допомога, не зв'язана з нещасним випадком на виробництві виплачують у повному обсязі за рахунок Фонду страхування від непрацездатності тому при розрахунку пропускають етап 6 .