Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
1. Актуальность темы
2. Цель занятия (умения и знания)
3. Базисные разделы
4. Рекомендуемая литература
5. Вопросы для самоподготовки
6. Графическая структура занятия
7. Схема обследования больного
8. Самостоятельная работа студентов
7. Клинические задачи и тестовый контроль
Актуальность
В практической деятельности врачу нередко приходится иметь дело с острыми бытовыми отравлениями, которые чаще возникают в результате случайного, а иногда и умышленного приема химических веществ, обладающих достаточно высокой активностью. Кроме того, не исключена возможность отравления человека на производстве в процессе получения и применения токсических веществ. В настоящее время в связи с расширением зоны применения и созданием новых химических веществ, а также увеличением объема и ассортимента лекарственных веществ (известно более 300 веществ, которые могут вызвать отравления) возрастает значение изучения токсикологии-науки об острых и хронических отравлениях. От того, насколько быстро, эффективно и целенаправленно будет оказана медицинская помощь пострадавшему, как правило, зависит исход отравления. Современные мероприятия в большинстве случаев гарантируют жизнь человеку, получившему отравление даже несколькими смертельными дозами, запоздалая же и нерациональная помощь оказывается неэффективной, в менее тяжелых случаях могут развиться серьезные осложнения. В то же время, эффективность неотложных мероприятий при отравлениях в свою очередь зависит от того, насколько быстро врач установит природу токсического агента и патогенез основных расстройств, применит специфическое противоядие, а также выделит синдромы, имеющие наиболее важное патогенетическое значение, что позволит правильно выбрать средства патогенетической терапии.
Цель занятия
Освоение клинических проявлений и принципов интенсивной терапии, с использованием неспецифических методов и препаратов – антидотов, острых и хронических отравлений фосфорорганическими и хлорорганическими средствами.
Студент должен знать:
Особенности развития острой и хронической интоксикации фосфор- и хлорорганическими соединениями
механизмы развития эффектов при отравлении
возможность использования средств и методов неспецифической терапии, а также препаратов – антидотов
фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов специфической терапии отравлений
Студент должен уметь:
определить клиническую картину отравления
обосновать тактику действий при различных отравлениях
обосновать применение препарата
оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений
Базисные знания
анатомия и физиология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительных систем
биохимия углеводного, белкового и липидного обменов
химические основы образования комплексных соединений
патогенез наиболее распространенных отравлений фосфор- и хлорорганическими соединениями
базисная фармакология холиномиметических, холинолитических, адренергических и других средств, применяемых при терапии отравлений
Список литературы
Литература по базисным разделам: учебники по анатомии, нормальной физиологии, патологической физиологии, общей и органической химии, токсикологии, фармакологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия:
Основная литература
Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина, 1994. – 565 с.
Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] Под общ. ред. О. А. Долиной – М., Медицина,1998. – 574 с.
Дополнительная литература
Интенсивная терапия угрожающих состояний / В.А. Корячкин [и др ] Под общ. ред. В.А. Корячкина – С-Пб, Медицинское издательство,2002. – 283 с.
Петров, В.И. Наркотики и яды: ядовитые животные и растения / В.И. Петров, Т.И. Ревяко – М: Литература,1997. – 275 с.
Вопросы для самоподготовки по базисным знаниям
1.Классификация ядов и отравлений.
2.Общие принципы терапии острых отравлений.
3.Препараты – антидоты, классификация, механизмы действия.
4.Препараты, применяемые при тяжелых нарушениях деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
5.Использование ФОС и хлорорганических соединений в народном хозяйстве и в качестве БОВ.
Вопросы для самоподготовки по теме занятия
1.Механизмы токсического действия фосфорорганических соединений.
2.Клиническая картина отравлений ФОС.
3.Степени и стадии отравления ФОС.
4.Особенности действия ФОС, являющихся боевыми отравляющими веществами (БОВ)
5.Диагностическая и терапевтическая тактика при отравлении ФОС.
6.Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов – антидотов.
7.Клиника, патогенез, интенсивная терапия отравлений хлорорганическими соединениями.
Темы УИРС:
1. История применения химического оружия (от «Рамаяны» до Циклона Б).
2. Грядущая катастрофа Балтийского региона.
3. ДДТ: от эйфории до запрета.
4. Диоксины: источники возникновения, жертвы отравления, «заговор молчания».
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
Компьютерная база данных
Задачи, тестовый контроль
Тематические больные
Истории болезни
Банк заданий для самостоятельной работы студентов
Учебный материал
Отравления фосфорорганическими соединениями
Фосфорорганические соединения (ФОС) находят широкое применение в сельском хозяйстве и быту. Проникновение яда происходит через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Токсическое действие ФОС связано с воздействием яда на холинэстеразу, которая разрушает медиатор ацетилхолин (передатчик двигательных импульсов с нерва на мышцу). Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина. Его избыток приводит вначале к возбуждению нервной системы, спастическому состоянию глазной мускулатуры, повышению секреции желез, судорогам. Наблюдается перевозбуждение м-холинореактивных систем (сужение зрачков, бронхоспазм, гиперфункция бронхиальных, слюнных, потовых желез, миоз, тошнота, рвота, брадикардия). ФОС оказывают также непосредственное действие на клетки ЦНС, инактивируют многие ферментные системы организма. На фоне ФОС и накопления ацетилхолина повышается тонус парасимпатической нервной системы. В клинической картине отравления выделяют следующие стадии:
I стадия — возбуждение. Характерно беспокойство больного, возникает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда присоединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.
II стадия — появление гиперкинезов и судорог с полностью развившейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, сопорозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилляции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
III стадия — развитие параличей. Глубокая кома с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечаются выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.
Первая помощь при отравлении ФОС:
• промывание желудка водой или слабым раствором бикарбоната натрия с последующим введением солевого слабительного; очистительные клизмы;
• форсированный диурез;
• перитонеальный диализ;
• антидотная терапия (холинолитики и реактиваторы холинэстеразы).
Интенсивная атропинизация у всех больных в течение первого часа лечения вплоть до появления характерных признаков атропинизации больного (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков).
Введение 0,1 % раствора атропина
Стадия В 1-й час, мг в сутки, мг
I 2-3 Максимально до 4—6
II 20-25 До 30-60
III 30-50 До 100
Атропин вводят капельно. В 1-й час необходимо вводить повышенные дозы, затем поддерживающие — для создания стойкой блокады м-холинореактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2—4-е сутки).
Реактиватор холинэстеразы — 15 % раствор дипироксима — вводят внутривенно по 1 мл 3—4 раза в первые сутки, изонитрозин 40% -2 мл (не более 3-4 г), в/м. Повторно (только в первые сутки)
Симптоматическая терапия.
• купирование судорожного синдрома;
• восстановление дыхания;
• поддержание сердечной деятельности (гипотензивная терапия, сердечные гликозиды);
• купирование отека легких;
• купирование отека мозга