1. 2. 1 Общемозговые симптомы и их динамика при сосудистой патологии головного мозга.

Возникновение общемозговых симптомов связано с острым периодом развития сосудистых расстройств, наиболее выраженную картину которых можно видеть при субарахноидальных кровоизлияниях (САК).

Для острого периода субарахноидального кровоизлияния характерны следующие общемозговые симптомы (Корсакова, Московичюте, 2007):

• нарушения сознания различной длительности, глубины и степени выраженности, возникающие, однако, не у всех больных;

• снижение уровня активности в сочетании с нарушением динамики протекания психических процессов;

• расстройства в эмоционально-потребностной сфере;

• истощаемость, снижение работоспособности, колебания уровня достижений при выполнении заданий, колебания уровня произвольного внимания;

• нестойкость удержания программы деятельности, тенденция к ее упрощению, замене случайными действиями или стереотипами;

• наличие изменений нейродинамических параметров работы мозга, проявляющихся в патологической инертности и развитии ретроактивного торможения, особенно отчетливо проявляющиеся в нарушениях памяти.

Все описанные симптомы выступают в индивидуально-типологических характеристиках, представлены неравномерно и с различной степенью выраженности у разных больных и на различных этапах обратного развития острого состояния. Динамика состояния психических функций у разных больных имела по наблюдениям авторов различные временные характеристики. В конечной стадии выхода больного из острого состояния, обусловленного САК, общемозговые симптомы уходили в синдроме нарушений психических функций на второй план, более выраженными становились патологические знаки, связанные с локальными проявлениями сосудистых расстройств.

Латеральные различия обнаруживаются в продолжительности бессознательного состояния. При локализации аневризмы в левом полушарии мозга более половины больных находились в состоянии утраты сознания в течение нескольких минут, лишь у 25 % больных этой группы расстройства сознания продолжались в течение суток и более. Правополушарная локализация аневризмы в случаях САК у 72 % больных приводила к длительной (более 12 часов) утрате сознания и только в 12 % случаев у больных данной группы наблюдались кратковременные бессознательные состояния (там же).

1. 2. 2 Нейропсихологические синдромы при артериальных аневризмах.

Артериальная аневризма — форма сосудистой патологии, для которой характерен дефект мышечного слоя стенки сосуда, приводящий к ее выпячиванию. Наиболее часто артериальные аневризмы локализуются на основании мозга, в области Виллизиева круга или поблизости от него. Если сосудистое образование невелико по размеру, оно, как правило, не влияет на состояние окружающей его ткани само по себе. Нарушение деятельности мозга происходит вследствие разрыва аневризмы и кровоизлияния, которое обычно протекает как субарахноидальное, но иногда может попадать и в вещество мозга (паренхиматозное кровоизлияние). Спазм сосуда, несущего аневризму, прямо связан с ее разрывом. (Корсакова, Московичюте, 2007).

В «холодном» периоде после обратного развития спазма артериальные аневризмы могут не сопровождаться нарушением высших психических функций, однако у некоторых больных выявляются нейропсихологические симптомы, связанные с развившимися в остром периоде и после него ишемическими изменениями в веществе мозга, а также с необратимыми постспазматическими изменениями (сужением просвета сосуда, формированием в окружающем мозговом веществе “бессосудистой” зоны).

Нейропсихологические синдромы при аневризме передней соединительной артерии (ПСА).

При данной локализации аневризмы у большинства пациентов наблюдаются множественные нарушения высших психических функций, связанные с дисфункцией медио-базальных отделов лобных долей в сочетании с симптомами дисфункции префронтальных и заднелобных отделов. Он обусловлен, по мнению исследователей (Лурия и др., 1970; Корсакова, Московичюте, 2007) нарушениями в работе двух факторов: снижением энергетической активности в сочетании с изменением нейродинамического баланса в сторону патологического ретроактивного торможения и нарушений произвольной регуляции деятельности.

Самыми выраженными являются модально-неспецифические расстройства памяти в виде патологического забывания и снижения контроля за воспроизведением, нарушения программирования и реализации мнестической задачи, снижения инициативы, дефицита в системе речевой деятельности. Достаточно часто по данным авторов встречается нарушение внимания (67% больных) и ориентировки во времени, месте, своем заболевании (41% больных). Снижение мотивационных аспектов психической деятельности в 20% случаев достигает выраженной аспонтанности (апатико-акинетико-абулические симптомы). Могут встречаться психомоторная расторможеность и нецеленаправленная гиперактивность. На фоне выраженного нейродинамического дисбаланса (60% случаев) (преобладания импульсивности или инертности) наблюдаются симптомы нарушения отдельных высших психических функций. Нарушение праксиса (кинетическая апраксия) встречается у 42% больных, нарушение реципрокной координации рук у 37%. Синдром нарушения программирования и контроля проявляется в дезорганизации наглядно-образного и вербально-логического мышления, а также в дефектах произвольной регуляции и построения двигательных программ. Относительно редко встречаются речевые расстройства по типу динамической афазии, часто сочетающиеся с эфферентной моторной афазией.

Нейропсихологический синдром при аневризме средней мозговой артерии (СМА).

Наиболее выраженными в структуре данного синдрома являются речевые расстройства в виде сочетания симптомов сенсорной, акустико-мнестической и эфферентной моторной афазии (комплексная сенсомоторная афазия). Кроме того отмечаются тактильные, слуховые, зрительно пространственные расстройства, нарушения праксиса позы и пространственной организации движений, затруднения в выполнении зрительно-конструктивных задач, легкие дефекты динамического праксиса. Наблюдаются модально специфические и модально-неспецифические расстройства памяти. На фоне афатических симптомов грубо выражены нарушения слухо-речевой памяти. Заметно негативное влияние как ретроактивного, так и проактивного торможения. Возможны нарушения избирательности воспроизведения (парафазии). Выражены сужение объема и трудности припоминания порядка стимулов, при этом смысловая организация улучшает воспроизведение (Корсакова, Московичюте, 2007).

Нейропсихологический синдром при аневризме задней мозговой артерии (ЗМА).

Такая локализация аневризмы встречается достаточно редко. Наиболее отчетливо при данной локализации проявляются расстройства в зрительно-пространственной сфере в сочетании с нарушениями зрительного гнозиса, пространственной организации движений и действий с числами. Нарушается ориентировка во времени, месте и собственной личности. Возникают трудности в оценке реального времени тестируемого временного интервала. Отмечаются модально-неспецифические расстройства памяти, при этом расстройства зрительно-невербальной памяти выражены больше, чем слухоречевой (там же).