1. 1. 4 Нейропсихологические синдромы поражения лобных отделов мозга.

Сложность строения лобных отделов, обилие их связей с другими корковыми отделами, с подкорковыми образованиями, с лимбико-ретикулярным комплексом и диэнцефальными структурами дают основания для заключения об интегральной функции передних отделов мозга, а также требуют дифференцированного подхода к оценке частных функциональных вкладов в организацию психических процессов со стороны отдельных подсистем в общей структуре передних отделов мозга. Анализ клинических вариантов нарушений психических функций при локальной мозговой патологии позволяет выделить следующие синдромы: заднелобный (премоторный) синдром; префронтальный синдром; базальный лобный синдром; синдром поражения глубинных отделов лобных долей (Корсакова, Московичюте 2007, Лурия 2006).

Синдром поражении заднелобных отделов.

Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий.

Многие психические функции (память, речь, решение задач, двигательные навыки) можно рассматривать как процессы, развернутые во времени, состоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев (подпроцессов). Наиболее отчетливо эта составляющая проявляется в движениях и действиях, она получила название кинетического (динамического) фактора и обеспечивается работой заднелобных отделов мозга. Основными компонентами кинетического фактора являются: смена звеньев процесса (развертывание во времени) и плавность перехода от одного звена к другому, что предполагает своевременное оттормаживание предыдущего элемента, незаметность переходя и отсутствие перерывов (Лурия, 2008).

Поражение заднелобных отделов мозга приводит к комплексному синдрому двигательных, речевых, интеллектуальных и мнестических расстройств в связи с нарушением фактора динамической организации деятельности в ее временном сукцессивном развертывании.

Центральным нарушением при поражении заднелобной области выступает эфферентная (кинетическая) апраксия. Наиболее отчетливо это нарушение проявляется при выполнении больным проб на динамический праксис. При правильном запоминании программы обнаруживаются отчетливые трудности в ее исполнении, такие как: дезавтоматизация (изолированное выполнение каждой части программы с постоянным произвольным контролем), упрощение или укорочение последовательности. При более массивных поражениях наблюдается патологическая инертность, «застревание» на одном из элементов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы.

Эти же феномены можно видеть в любых двигательных актах. При данной локализации поражения будут иметь место нарушение письма в виде его дезавтоматизации, перехода к раздельному написанию букв, утери индивидуальных особенностей почерка. Письмо переходит на уровень развернутого произвольного выполнения. Будут возникать затруднения в пробах на воспроизведение ритмических структур: серийные постукивания становятся разорванными, появляются лишние удары, замечаемые больным, но трудно доступные коррекции, не удается переход от одной части ритма к другой, наблюдается инертное воспроизведение одного и того же ритмического цикла (Корсакова, Московичюте 2007).

Важной детерминантой в формировании заднелобного синдрома является изменение нейродинамических параметров работы мозга в виде патологической инертности, отмечаемой при выполнении всех двигательных заданий. При массивной степени выраженности синдрома это особенно отчетливо проявляется в феномене элементарных двигательных персевераций (насильственных, осознаваемых больным, но недоступных оттормаживанию повторяющихся воспроизведений элемента или цикла движений, препятствующих продолжению выполнения двигательной задачи или ее окончанию) (Лурия, 2008).

Левополушарные очаги обуславливают появление патологических симптомов как в контр, так и в ипсилатеральной очагу поражения руке. При правополушарных очагах патологические симптомы, обычно, возникают только в левой руке (Корсакова, Московичюте 2007).

Локализация процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к возникновению эфферентной (кинетической) моторной афазии. Патологическая инертность проявляется здесь в трудностях оттормаживания уже произнесенных звуков речи при переходе к последующим. При легкой степени нарушения кинетические трудности в речевой моторике могут наблюдаться только при включении в речь; при средней - речь больных характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, уменьшением числа служебных слов и глаголов (телеграфный стиль), снижением речевой инициативы, речь больного теряет индивидуальные особенности; при наиболее грубых нарушениях развернутое речевое высказывание может заменяться персевераторным повторением одного и того же речевого стереотипа (речевой эмбол). Страдает не только собственная экспрессивная речь больного, но и понимание обращенной речи, особенно в быстром темпе, так как для восприятия речи необходима тонкая подстройка речевой моторики воспринимающего (Лурия, 2006).

Нарушение неродинамического компонента деятельности обуславливает также нарушение динамики интеллектуальной и мнестической деятельности.

Наблюдаются трудности в решении арифметических задач в виде застревания больного на первоначально выполненных действиях, препятствующего переходу к выполнению последующих; невозможность сменить неправильный алгоритм решения задачи на правильный. При выполнении счетных операций (особенно при серийном счете) «с обратным вектором» больные заменяют операции вычитания и деления на более упроченные: сложения и умножения (там же).

При доступности актуализации закрепленных в индивидуальном опыте последовательностей в прямом порядке, возникают затруднения при воспроизведении их в обратном порядке, больные соскальзывают на автоматизированный прямой ряд.

В задачах на произвольное запоминание возникает феномен проактивного торможения: запоминание и воспроизведение предшествующего материала негативно влияет на запоминание и воспроизведение последующего. При грубо выраженной патологической инертности предыдущий материал замещает последующий.

Синдром поражения префронтальных отделов мозга

Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности.

Префронтальные отделы мозга относятся к третичным системам мозга, и как бы надстраиваясь над другими мозговыми образованиями, обеспечивают регуляцию состояния их активности (Лурия 2006). Кроме того префронтальные отделы имеют прямое отношение к организации движений и действий на всей протяженности их осуществления, и прежде всего на уровне произвольной регуляции.

Произвольная регуляция деятельности предполагает:

1) Формирование намерения, в соответствии с которым определяется цель действия и прогнозируется на основе прошлого опыта образ конечного результата, соответствующего поставленной цели и намерению.

2) Выбор средств, необходимых для достижения результата, и разработка программы действий.

3) Контроль выполнения программы и коррекция при изменении условий.

4) Сличение достигнутого результата с предполагаемым и коррекция в случае расхождения предполагаемого и полученного результата.

Вариативность лобного синдрома по степени выраженности и составу входящих в него симптомов определяют следующие факторы: локализация патологического очага в пределах префронтальных отделов, массивность поражения, присоединение общемозговых клинических симптомов, характер заболевания, возраст больного, преморбидные особенности его личности, определяющие возможности компенсации дефекта (там же).

Значимым признаком в структуре лобного синдрома является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов (Корсакова, Московичюте, 2007). В крайней степени выраженности она принимает вид полевого поведения или феномена “отвлекаемости”, при котором больному практически недоступно выполнение даже простых заданий, требующих минимальной произвольной активности, все его поведение становится подчинено стереотипам и штампам, возникающим в ответ на внешние раздражители.

Особенно отчетливо утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности проявляется при выполнении инструкций заданий, требующих построения программы действий и контроля за ее выполнением. У больных формируется комплекс расстройств в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах.

Для лобного синдрома характерна регуляторная апраксия (апраксия целевого действия). Характерна замена двигательной программы сформированным стереотипом (в том числе из прошлого опыта). Например, при выполнении заданий на условные двигательные реакции для больного доступно повторение инструкции, однако в ходе выполнения задания у больного формируется стереотип движения рук, который больной не в состоянии преодолеть, при изменении стимульной ситуации.

Другой вариант нарушения двигательной программы — эхопраксия (прямое воспроизведение предъявляемых стимулов). Например, при выполнении пробы на конфликтые реакции больной делает то же движение, что и экспериментатор; в пробе Хэда воспроизводит движения зеркально. В некоторых случаях при возможности повторения инструкции на вербальном уровне, больной вовсе не выполняет двигательную программу (Лурия, 2006).

Важной особенностью префронтального лобного синдрома является нарушение регулирующей роли речи. Речь теряет свою функцию организации движения, не является пусковым, регулирующим и контролирующим механизмом реализации двигательной программы. В наиболее грубых формах реализация движения может полностью заменяться воспроизведением инструкции.

Еще один симптом поражения префронтальных долей мозга — инактивность (недостаточная интенция в организации поведения при выполнении движений и действий), проявляющаяся на всех этапах исполнения движений и действий (там же).

Мышление при поражении префронтальных отделов мозга нарушается в звене целенаправленной ориентировки в условиях задачи и построении программы действий, необходимых для реализации мыслительной операции. В заданиях на счетные серийные операции (при доступности единичных операций вычитания) выполнения задания заменяется фрагментарными действиями или стереотипиями. При решении задач, состоящих их нескольких действий, нарушается ориентировка в условиях задачи и ход решения не подчиняется общей программе действий. При анализе содержания сюжетной картины (наглядо-мыслительная деятельность) больной импульсивно выхватывает из общего поля картины какую-либо деталь и строит на ее основе все свои предположения, не корригируя их относительно целостной картины (фрагментарность) (там же).

Мнестическая деятельность нарушается в звене произвольности и целенаправленности. При отсутствии первичных нарушений памяти, у больных не возникает мотива запоминания, они не прилагают усилий при запоминании. У больных не происходит увеличения продуктивности при повторном запоминании, они инертно воспроизводят первоначально запечатленные слова, кривая запоминания носит характер “плато”. Особенно трудны для больных задания, требующие последовательного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз), адекватное воспроизведение которых заменяется инертным повторением одной из групп слов, или одной из 2-х фраз.

Нарушение речи больных проявляется в форме динамической афазии (речевая аспонтанность). Спонтанная речь больных обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, утрачивает свои содержательные характеристики. Больные не могут построить программу самостоятельного рассказа на заданную тему, при воспроизведении рассказа, предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана (там же).

Описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга.

При поражении левой лобной доли ярче выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. Более грубо проявляется инактивность, снижение интеллектуальных и мнестических функций

При поражении правого полушария наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, резонерство, квази-логическое объяснение своих ошибок, выраженные дефекты наглядного, невербального мышления (нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность).

Синдром поражения базальных отделов лобных долей.

Синдром эмоционально- личностных и мнестических расстройств.

Локализация патологического процесса в базальных (орбито-фронтальных) отделах лобных долей, тесно связанных с образованиями “висцерального мозга”, приводит к эмоционально-личностным расстройствам.

Оценка своего заболевания, его переживание, когнитивная и эмоциональная составляющие внутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобных долей принимают диссоциированный характер. Знание некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании (больной может игнорировать значимые симптомы) и его переживания (анозогнозия). Общий фон настроения характеризуется благодушием эйфорией, иногда расторможенностью аффективной сферы. Отсутствуют эмоциональные реакции на неуспех (неуспех объясняется внешними факторами) (Корсакова, Московичюте, 2007).

Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном поведение, хотя когнитивная составляющая болезни и ее переживание отсутствуют. Больной либо вовсе не предъявляет жалобы, либо они представлены недифференцировано в общем потоке. Эмоциональные реакции на неуспех могут присутствовать в виде негативизма, агрессии, насильственного плача. Эмоциональные проявления носят лабильный характер.

В целом, эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования.

У больных с данной локализацией патологического процесса не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи, при этом функциональная недостаточность базальных отделов лобных долей сказывается на интеллектуальных и мнестических процессах. Операциональная сторона мышления остается сохранной, но оно может нарушаться в звене осуществления планомерного контроля деятельности. Выполняя последовательность мыслительных операций, больные обнаруживают импульсивное соскальзывание на побочные ассоциации, уходят в сторону от основного задания, проявляют ригидность при необходимости смены алгоритма.

Для данной локализации характерно нарушение нейродинамических параметров деятельности, проявляющиеся в нарушении пластичности психических процессов: с одноврененым сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности. В мнестических процессах это обнаруживается в колебании уровня достижений за счет воспроизведения то одной, то другой части стимульного материала (там же).

Синдром поражения медиальных отделов лобных долей.

Синдром нарушения памяти и сознания.

Медиальные отделы лобных долей входят в первый блок мозга (блок активации и тонуса), кроме того они входят в сложную систему передних отделов мозга. При поражении медиальных отделов наблюдаются два основных комплекса симптомов: нарушения сознания и памяти (Лурия, 2006, 2008).

Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, в собственной личности и своем заболевании. Больные не могут точно назвать место своего пребывания и часто используют для ориентировки случайные признаки, интерперетируя на их основе свое местонахождение. Не знают дату (хронологию), а также свое положение в текущем времени (хроногнозию). Не могут назвать год, месяц, число, время года, время суток, свой возраст, возраст своих детей, длительность заболевания.

Описанные симптомы наиболее часто встречаются при двухсторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга.

При поражении правого полушария мозга чаще встречаются двойственная ориентировка в месте и нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды. Дезориентировка во времени нарушается по типу хроногнозии, при этом хронология может оставаться сохранной (Корсакова, Московичюте, 2007).

Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя чертами:

1) модальной неспецифичностью

2) нарушением отсроченного воспроизведения (в условиях интерференции), по сравнению с относительно сохранным непосредственным.

3) нарушением избирательности процессов воспроизведения.

Нарушение мнестической функции распространяется на запоминание материала любой модальности, независимо от уровня смысловой организации материала. Объем непосредственного запоминания соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервал между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на возможность воспроизведения. Особенностью поражения медиальных отделов лобных долей является: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при актуализации, невозможностью оттормозить бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации. В продукте воспроизведения появляются контаминации за счет включения стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков (там же).

Для правосторонних поражений характерны следующие признаки:

1) более выраженные конфабуляции (коррелирует с речевой расторможенностью).

2) нарушения избирательности касаются и актуализации прошлого опыта.

3) возникает "амнезия на источник", когда больной может непроизвольно воспроизвести ранее запоминающийся материал по случайной подсказке, но не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания.

4) интерферирующая задача может приводить к отчуждению, отказу от признания продуктов своей деятельности больным с правополушарным поражением.

Мнестический дефект при левосторонних поражениях медиально-лобных отделов, имея все общие, перечисленные выше признаки, в том числе и нарушения избирательности воспроизведения, характеризуется менее выраженными контаминациями и конфабуляциями, что может быть обусловлено общей инактивностью и непродуктивностью деятельности. Преимущественный дефицит наблюдается в запоминании и воспроизведении смыслового материала (там же).

Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга.

Глубинно расположенные процессы в лобных отделах мозга захватывают не только подкорковые узлы, но и лобно-диэнцефальные связи, обеспечивающие восходящие и нисходящие активирующие влияния. При данной локализации патологического процесса имеется сложный комплекс патологических изменений в работе мозга, приводящий к патологии таких составляющих психической деятельности как целеполагание, программирование и контроль (собственно лобные отделы коры), тоническая и динамическая организация движений и действий (подкорковые узлы) и энергетическое обеспечение работы мозга, его регуляция и активация (лобно-диэнцефальные связи с обоих векторах активирующих влияний), что в клинике проявляется грубым лобным синдромом (там же).

Центральными в его структуре являются грубое нарушение целенаправленности (аспонтанность) и замена адекватного, актуального выполнения деятельности системными персеверациями и стериотипиями.

При поражении глубинных отделов лобных долей наблюдается полная дезорганизация психической деятельности. Аспонтанность больных проявляется грубым нарушением мотивационно-потребностной сферы, нарушения происходят, прежде всего, на инициальном этапе деятельности. Даже биологические потребности в пище, воде не стимулируют спонтанные реакции больных. Больные неопрятны в постели, связанный с этим телесный дискомфорт не вызывает у них попыток от него избавиться. Нарушается "стержень" личности", исчезают интересы. Растормаживается ориентировочный рефлекс, что приводит к явно выраженному феномену полевого поведения.

Типичной для этой группы больных, является замена осознаваемой программы действий хорошо упроченным стереотипом, не имеющим никакого отношения к основной программе. Стереотипии эти носят насильственных характер, в основе их лежит не только патологическая инертность, но и застойность, ригидность форм активности, которые удалось вызвать у больного. При этом возникают как системные (насильственное воспроизведение либо шаблона способа единожды выполненного действий, либо стереотипизации содержания действия), так и элементарные персеверации, которые особенно при поражении премоторно-подкорковой зоны, приобретают ярко выраженный характер (там же).

Таким образом, при отсутствии первичных дефектов ВПФ, поражение всех отделов лобных структур вызывает грубые дефекты, вплоть до распада, всех форм когнитивной деятельности и эмоциональных функций больного.