1. 1. 3 Нейропсихологические синдромы поражения височных отделов мозга.

Височные отделы мозга относятся к слуховому анализатору и имеют, как и другие модально- специфические структуры первичные и вторичные зоны. При этом функции разных отделов височной области достаточно разнородны, и можно говорить о наличии трех синдромов поражения височных структур: латеральных, медиальных, базальных (Корсакова, Московичюте, 2007). Специальное место в структуре и функции височных областей занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям.

Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области.

При поражении вторичных отделов височной области формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах.

Сенсорная афазия (речевая акустическая агнозия) ― заключается в нарушении фонематического слуха, фактора, обеспечивающего дифференциальный анализ смыслоразличительных звуков речи. Степень выраженности этого нарушения может быть различной от нарушения восприятия редко употребляемых слов со сложным звуковым составом и пар слов, различающихся по одному фонематическому признаку, до полного нарушения дифференциации всех звуков речи. При этом нарушается не только восприятие речи, но и экспрессивная речь больного (вплоть до явлений «словесного салата»). Речь таких больных состоит из вводных слов, междометий, эмоциональных восклицаний. Выразительные составляющие речи (мимика, жеста, интонация) могут оставаться сохранными (Лурия, 2006).

В более мягких случаях дисфункции вторичных отделов средней височной области нарушение понимания проявляется в феномене отчуждения смысла слова при правильном воспроизведении его звуковой оболочки, а в экспрессивной речи в трудности подбора слов при построении высказывания, нарушении номинативной функции речи (эти затруднении будут выражаться в удлинении латентного периода при подборе наименования либо литеральными парафазиям), при этом подсказка помогать не будет.

Трудности понимания и осмысления словесного материала будут сказываться и на процессах мышления. Нарушается процесс понимания при чтении, письмо под диктовку (Там же).

Правосторонние очаги поражения вторичных отделов височной области характеризуются дефектами акустического анализа и синтеза в неречевой сфере. К ним относятся нарушение идентификации бытовых шумов, нарушение восприятия и воспроизведения мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), нарушение в идентификации голосов по полу, возрасту (Там же).

Совместная работа правого и левого полушария (вместе с другими структурами: моторной системой и и подкорковыми структурами мозга) обеспечивает такую функцию как восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу (Корсакова, Московичюте, 2007).

При поражении левой височной области, прежде всего, страдает акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма, чем более сложный будет ритм, тем больше будет возникать ошибок в его воспроизведении, но всё же он будет отражаться как некоторая целостная структура. Оценка объема ритмического цикла страдает негрубо.

При правополушарных очагах в первую очередь будет страдать восприятие ритмического цикла как целого, это будет проявляться, в нарушении оценки ритмической структуры по типу сужения объема восприятия. Структурно оформленные пачки ритмов будут воспроизводиться лучше, чем простые. Воспроизведение ритмов по инструкции может заменяться актуализацией недифференцированного ряда (Там же).

Нейропсихологические синдромы поражения «внеядерных» конвекситальных отделов височной области.

Восприятие звуковой информации требует перевода сукцессивно поступающих стимулов в симультанную схему, поэтому для восприятия акустического потока необходимо удержание в памяти всех его звеньев. При поражении мозговых аппаратов обеспечивающих этот процесс возникает синдром акустико-мнестической афазии (левое полушарие) и нарушение слуховой невербальной памяти (правое полушарие) (Там же).

Акустико-мнестическая афазия ― в центре этого синдрома находится нарушение слухоречевой памяти (дефекты запоминания вербального материала предъявляемого на слух). В основе нарушения слухоречевой памяти лежат изменения нейродинамических параметров работы анализатора в виде патологического ретро- и проактивного торможения и уравнивания возбудимости. Проявляется оно в значительном сужении объема непосредственного воспроизведения, по сравнению с нормальным, возникновении вербальных и литеральных парафазий. Такие трудности можно наблюдать при запоминании серий слов (обычно, воспроизводятся первые и последние элементы серии), фраз и рассказов. Важным диагностическим критерием является отсутствие увеличения продуктивности воспроизведения при заучивании, которое, наоборот, может приводить к истощению функции и ухудшению первоначально достигнутых результатов. Особенно отчетливо эти нарушения выступаю при введении интерферирующей деятельности, однако тормозимость слухоречевых следов может проявляться и в результате взаимного влияния элементов акустической последовательности друг на друга (там же).

Степень выраженности этих расстройств зависит от характера запоминаемого материала: вербальный материал объединенный смысловыми связями запоминается легче, чем серии слов не связанные между собой, хотя фактор объема все равно играет большую роль (фразы запоминаются лучше, чем рассказы).

Дефицит слухо-речевой памяти может приводить к нарушению понимания больным обращенной к нему речи, к ограничению возможности оперировать со слухоречевым материалом «на следах». При возрастании вербальной нагрузки могут возникать симптомы, характерные для сенсорной афазии: отчуждении смысла слов и ошибки в дифференциации фонем (Лурия, 2008).

Поражение отделов правого полушария приводит к нарушению памяти на неречевые и музыкальные звуки. Возможным механизмом данного варианта нарушения слухоречевой памяти является недостаточность непосредственного запоминания, формирования "перцептивной схемы" запоминаемого стимульного материала (Корсакова, Московичюте, 2007). Проявляется это нарушение в трудностях запоминания ритмических структур при увеличении объема содержащихся в них элементов и числа группировок, невозможности воспроизведения заданной мелодии. Кроме того страдает восприятие интонационных компонентов речи, определение принадлежности голосу человеку определенного пола, возраста, возможность индивидуальной дифференциации голосов.

При выполнении заданий на воспроизведение серии из пяти слов больные с поражением правого полушария при первом предъявлении демонстрируют трудности, внешне схожие с сужением объема непосредственного воспроизведения при акустико-мнестической афазии. При повторном воспроизведении наблюдается несколько различий (там же):

1) неполное воспроизведение у правополушарных больных редко представлено фактором края;

2) актуализируемые слова не соответствуют их порядку в серии и порядку следования;

3) заучивание может приводить к полному воспроизведению заданного объема (но не всегда к усвоению последовательности слов);

4) введение интерферирующей задачи не приводит к снижению достигнутого уровня воспроизведения;

5) после первого предъявления серии слов больной не в состоянии сказать, из какого числа элементов она состоит.

Дефект можно преодолеть, если разделить предъявляемые слова интонационно на группы или увеличить межстимульный интервал.

Синдромы поражения медиальных отедлов височной области.

Эта зона мозга имеет отношение к таким функциям как эмоционально-потребностная сфера и регуляция активности, а также сознание (как обобщенное отражение человеком текущей ситуации в ее взаимосвязи с прошлым и будущим и себя в этой ситуации) (Лурия, 2008).

Патологические очаги в медиальных отделах могут проявляться аффективными расстройствами по типу экзальтации или депрессии, пароксизмами тоски, страха, тревоги в сочетании с осознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями. Могут возникать нарушения сознания в виде абсансов, феноменов «deja vu» «jamais vu», нарушения ориентировки во времени и месте, а также психосенсорные расстройства в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило, с критическим к ним отношениям больного), искажение вкусовых и обонятельных ощущений.

Нарушения памяти в этом синдроме имеют модально-неспецифический характер и протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В большинстве случаев они выступают в форме амнестического (или Корсаковского) синдрома. При этом больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его путем активного использования системы записей (там же).

Основной механизм формирования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга – патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями (изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов).

Объем непосредственного запоминания у этих больных соответствует нижней границе нормы и возрастает при заучивании, им доступно также удержание серии из 4-5 элементов в течении пустой паузы, со временем они начинают узнавать лечащего врача и т.д.. Процесс фиксации в памяти относительно сохранен, однако обнаруживаются значительные трудности воспроизведения текущих событий. При введении интерферирующей деятельности воспроизведение оказывается значимо дефицитарным, причем забывание будет тем более глубоким, чем более гомогенна по своему содержанию и задаче интерферирующая деятельность. Характерно, что больной не привлекает при воспроизведении побочных элементов, что говорит о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Нарушения памяти захватывают различные уровни смысловой организации, хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться по вопросам (Корсакова, Московичюте, 2007).

Синдром поражения базальных отделов височной области.

Глубинное расположение патологического очага в височных областях мозга обнаруживает себя не столько первичными нарушениями, сколько расстройством функционального состояния входящих в височные зоны систем, что в ситуации клинического нейропсихологического обследования проявляется в парциальной истощаемости связанных с этими зонами функций, что может приводить к появлению нарушений характерных для корковой локализации процесса (Лурия, 2008).

Левосторонняя локализация патологического процесса приводит к нарушениям слухоречевой памяти. Главным определяющим их фактором является повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями в условиях гомогенной интерференции. Заметного сужения объема восприятия слухоречевой информации в этом случае не наблюдается. Кроме того в данном синдроме имеют место признаки инертности, проявляющиеся в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов, трудностях переключения с одной ритмической структуры на другую в пробах на воспроизведение ритмических структур, персеверациях.

Поражение базально-височных отделов в правом полушарии мозга проявляется в трудностях воспроизведения порядка элементов и соответствует описанным выше нарушениям функций конвекситальных отделов мозга, проявляющимся здесь лишь в более мягкой форме (Корсакова, Московичюте, 2007).

Таким образом, на примере височных структур мозга лучше всего проявляется значение межполушарного взаимодействия в реализации когнитивных функций.