1. 2. 5 Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов.

Изменения проходимости сосудистого русла (стенозы, тромбозы и тромбоэмболии) могут приводить к различным нарушениям церебральной гемодинамики, а следовательно и к нарушениям психических функций, хотя необходимо учитывать, что сосудистая система располагает достаточно хорошей системой саморегуляции и компенсации, поэтому подобные нарушения могут и не появляться. Среди факторов, влияющих на характер поражения высших психических функций, кроме, пола, возраста, наличия дополнительных очагов, условий коллатерального кровотока, особенно стоит отметить скорость развития поражения мозга, которая играет большую роль в процессах диструкции и компенсации поражений мозга и во многом определяет структуру патологического синдрома (Московичюте 1992).

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) возникает в результате диффузного поражения сосудов головного мозга, приводящего к нарушениям полноценного кровоснабжения ткани мозга. При атеросклеротической форме ДЭ обнаруживаются множественные симптомы нарушения высших психических функций, которые можно объединить в три основных симптомокомплекса (Корсакова, Московичюте, 2007):

1) Дефицитарность зрительно-конструктивной деятельности, обусловленная нарушением пространственного анализа и синтеза.

2) Нарушение динамической организации функций: снижение темпа и продуктивности работоспособности, нестойкость внимания, недостаточность динамической организации движений, инертность в интеллектуальных и мнестических процессах.

3) Нарушения памяти на текущие события, в которых выявляются нарушения непосредственного и отсроченного воспроизведения, непродуктивность заучивания 10 слов с выраженной инертностью и рано возникающим "плато".

Вторая и третья группа симптомов на более ранних стадиях ДЭ обнаруживает заметные колебания, на более поздних стадиях атеросклероза они становятся достаточно отчетливо выраженными, особенно, в условиях быстро наступающей истощаемости.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — остро возникающие расстройства, сопровождающиеся очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой, течение суток претерпевающей обратное развитие. Однако функциональный дефицит можно обнаружить и в более поздние периоды.

ПНМК, который проявляется следующими группами симптомов:

• теменными (нарушение праксиса позы; элементы семантической афазии; оптико-пространственные расстройства, особенно при правосторонней локализации ишемии);

• височными (нарушение акустического анализа ритмов);

• заднелобными (нарушение динамического праксиса, преимущественно в случае левополушарных дисфункций) (там же).

При ишемическом инсульте (инфаркт мозга) возникают деструктивные изменения нервной ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока не приводит к восстановлению микроциркуляции в пораженной области мозга и, следовательно, к обратному развитию деструкции его вещества. Симптомы нарушения психических функций возникают в большей степени в связи с общими нарушениями гемодинамики.

Нейропсихологические симптомы у больных на 1-3 сутки после ишемического инсульта проявляются ярко выраженными нарушениями нейродинамики: трудности включения больного в выполнение задание и инертность при перемене инструкции. Нарушения памяти сочетаются с интеллектуальными нарушениями (дефицит понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудности решения арифметических задач), в большей степени страдает воспроизведение смысловых отрывков (там же).

При левополушарных инсультах возникают симптомы афазии и системные персеверации.

Правосторонние инсульты проявляются развернутым комплексом симптомов: изменениями в эмоциональной сфере (повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания), нарушениями ориентировки во времени, нарушениями схемы тела, ярко выраженным синдромом односторонней пространственной агнозии.

В отдаленных от инсульта периодах такая грубая симптоматика встречается значительно реже.

Тромбоз средней мозговой артерии (СМА) проявляется симптомами дисфункции левого полушария мозга различной степени выраженности, указывающими на дисфункцию височных, теменных и заднелобных областей.

Речевые расстройства проявляются симптомами, характерными для всех видов афазий, кроме динамической. Высока частота встречаемости сенсорной афазии, смешанной с другими афатическими симптомами. Выражены дефекты акустического и оптико-пространственного гнозиса, расстройства праксиса по кинетическому и кинестетическому типу (Московичюте, 1992).

Тромбоз правой СМА проявляется негрубо выраженной недостаточностью оптико-пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти.

Тромбоз внутренней сонной артерии (ВСА)

При тромбозе левой ВСА появляются следующие симптомы (там же):

• Комбинированное нарушение речи с преобладанием по частоте встречаемости семантической (61 % случаев) и легко выраженной акустико-мнестическая (50% случаев) афазии.

• Нарушение оптико-пространственного гнозиса.

• Диффузные, легко выраженные дефекты праксиса.

• У 50% больных имело место сочетание теменно-височно-заднелобных симптомов, у 40% – теменно-височных и у 10% больных изолированно проявляется симптоматика дисфункции теменной области мозга.

Тромбоз правой ВСА выражается в следующих нарушениях:

• Оптико-пространственные расстройства, проявляющиеся в различных видах психической деятельности, прежде всего, зрительно-конструктивной.

• Нарушения зрительного гнозиса, в виде фрагментарности зрительного восприятия и парагнозии, не доходящие до истинной предметной агнозии.

• Игнорирование в различных сенсорных системах.

• Выраженные нарушения тактильного гнозиса.

При тромбозе ВСА наблюдается дисфункция теменно-затылочных систем (80% больных), которая в половине случаев сочетается с недостаточностью заднелобных структур и в 30% случаев — с дисфункцией височной области правого полушария мозга. Кроме того, у 25% больных имеют место симптомы от левого полушария мозга (Корсакова, Московичюте, 2007).