Причины развития дефицита витамина в12

1. Нарушение всасывания:

• Отсутствие внутреннего фактора Касла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка);

• Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека).

2. Недостаточное поступление с пищей:

• Строгая вегетарианская диета.

3. Конкурентное потребление:

• Широкий лентец (дифилоботриоз);

• Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или «слепой петли»

4. Повышенная утилизация витамина В₁₂:

• Злокачественные новообразования;

• Гипертиреоз.

5. Наследственный дефицит транскобаламина II.

Основной причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, при котором прекращается или уменьшается синтез внутреннего фактора. Между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением кислото- и ферментообразующей функции желудка нет параллелизма. Возможно, для возникновения заболевания необходимо сочетание нескольких факторов. Существенное значение в развитии дефицита В₁₂ имеет наследственная предрасположенность, 20-30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. В появлении атрофического гастрита важна роль иммунных механизмов. Обнаружены аутоантитела, направленные к антигенам париетальных клеток желудка, к внутреннему фактору, иммунокомплексные отложения в стенке желудка. Иммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии В₁₂-дефицитной анемии у молодых лиц. Нередко при этом она сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гемолитическая анемия).

Причиной развития В₁₂-дефицитной анемии может быть конкурентное потребление витамина В12 в кишечнике микрофлорой или паразитами (инвазия широким лентецом, синдром слепой кишки, дивертикулез). Микробная флора потребляет огромное количество витамина В₁₂, идущего для синтеза ДНК бактерий.

Мегалобластная анемия может возникнуть на фоне приема противосудорожных препаратов и цитостатиков.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из симптомов поражения системы кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, сердцебиение, одышку. При тяжелой анемии отмечается легкая желтушность склер. Некоторые больные жалуются на боли и жжение в языке, однако симптом глоссита не является абсолютно патогномоничным признаком дефицита витамина В₁₂, так как может быть и при ЖДА. Наблюдается гепато- или спленомегалия. Желудочная секреция резко снижена. Ахилия проявляется неустойчивым аппетитом, отвращением к пище, диспепсией.

В основе неврологических расстройств лежит фуникулярный миелоз боковых и/или задних столбов спинного мозга, являющийся следствием демиелинизации, а затем и дегенеративных изменений нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах. Нарушения со стороны нервной системы выявляются в виде периферической полинейропатии: ватность ног, ощущение ползания мурашек, онемение пальцев, нарушение чувствительности в конечностях, ощущение постоянного холода в ногах. Нередко наблюдается мышечная слабость, возможна атрофия мышц. В первую очередь поражаются симметрично нижние конечности, затем живот, верхние конечности поражаются реже. В самых тяжелых случаях развивается арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей, нарушения тазовых органов. При В₁₂-дефицитной анемии возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, ориентации пространстве, расстройства психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Тяжелым осложнением является развитие пернициозной комы, возникающей вследствие быстрой анемизации и ишемии головного мозга.

Костный мозг: Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. Соотношение лейко/эритро 1:2-1:3 (норма 3:1-4:1). В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты) и качественно изменяется их структура. Ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносетчатое распределение, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта располагается чаще эксцентрично. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, кариорексис, митозы. Продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге.

Нарушение деления клеток при нормальном синтезе гемоглобина создает условие для усиления неэффективного эритропоэза. Результаты авторадиографического и цитофотометрического исследований показали удлинение фазы S-G₂ клеточного цикла и гибель клеток в этом периоде. Из мегалобластов образуются мегалоциты и макроциты. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводит к повышению уровня непрямого билирубина и появлению некоторой субиктеричности склер.

Недостаток витамина В₁₂ влечет за собой изменения со стороны лейкопоэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядернных нейтрофилов. Количество мегакириоцитов обычно нормальное, в тяжелых случаях уменьшается.

Периферическая кровь: Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Hb может снижаться до 25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5 Т/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4).

Эритроциты отличаются насыщенностью гемоглобином – гиперхромные, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кабо, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты. Нередко присутствуют мегалобласты. Количество ретикулоцитов может быть нормальным, но по мере нарушения дифференцировки резко снижается.

Для В₁₂-дефицитной анемии характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия или абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов (количество сегментов более 5).

Тромбоцитопения носит умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100 х 10⁹/л, встречаются гигантские формы, но их функция не нарушена и геморрагический синдром встречается редко. В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч. в Сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В12 (норма для взрослых 148-616 пмоль/л, старше 60 лет – 81-568 пмоль/л).

Диагноз В₁₂-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно производить до введения витамина В₁₂. Инъекция витамина В₁₂ в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение.