МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

ГЛАВА 2. Этапы расследования инцидентов и несчастных случаев

В начале игры преподаватель знакомит участников деловой игры с ее содержанием, целями и практическим значением.

Предлагается группе вспомнить опасные ситуации, в которых каждый оказывался в течение своей жизни, и подумать, почему эти ситуации происходили и могли ли мы их предотвратить. Обсудить, возможна ли вообще деятельность человека без риска возникновения негативных событий.

Рассмотреть понятия несчастного случая, инцидента, происшествия без последствий и ущерба. Обсудить вопрос, в чем состоит отличие инцидента от НС.

2.1. Шаг 1 – создание композиции инцидента или НС Приступить к первому этапу деловой игры:

Первый этап игры – индивидуальный. Осуществляется построение модели несчастного случая в бытовой ситуации. Участник деловой игры выбирает роль пострадавшего, свидетеля или очевидца.

Предложить каждому участнику деловой игры составить модель ситуации, приведшей к НС в бытовых условиях (исходя из личного опыта, рассказов родителей или знакомых). Описать на бумаге (в бланке формы «индивидуального задания» участника деловой игры на этапе №1 «Бытовой несчастный случай») модель события НС.

Модель события должна позволять получить ответы на вопросы:

1.С кем произошло событие? (Кто? С кем?)

2.Какое событие произошло? (Что?)

3.Какой исход события?

4.Место, время и другие обстоятельства, при которых произошло событие (Где? Как? Когда?)

11

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

2.2. Шаг 2 – анализ композиционной модели инцидента или НС с построением «предположительных» причин происшествия

Приступить к анализу предположительных причин, которые могли бы в определенных условиях привести к НС по выбранной модели. Предложить рассмотреть возможные причины инцидента или НС, связанные соответственно с состоянием ОБОРУДОВАНИЯ, ИНСТРУМЕНТА/ПРИСПОСОБЛЕНИЙ и ЧЕЛОВЕКА (человеческий фактор). При описании модели давать дальнейшие варианты причин, постепенно формируя модель причинной обусловленности, задаваясь вопросом «почему» при переходе от предыдущего ответа к последующему.

Рассмотреть, например, ситуацию – падение человека со стремянки; результат падения: работник сломал ногу.

1. Моделирование причин, связанных с состоянием стремянки (анализ оборудования/приспособления):

2. Моделирование причин, связанных с состоянием человека (анализ «человеческого фактора»):

12

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

Отыскать предположительные причины для своей модели инцидента или НС (необходимое время на выполнение задания – 5…7 минут) и записать в форму задания.

2.3. Шаг 3 – построение причинно-следственной модели «предположительных» причин с выходом на «корневые» причины

При анализе причин, приведшим к авариям, НС, инцидентам, мы убеждаемся, что существует множество предположительных причин, которые могут инициировать негативное событие. Надо научиться выстраивать цепочку причин с выходом на корневые (основные), лежащие в основе происшествий.

Таблица 2.3.

Модель поиска корневых причин связи инцидента или НС с состоянием человека

Модель связи инПредположительные причины события

Найти корневые причины (осуществив отбор из множества предположительных причин) негативных событий для своей модели.

Инцидент в редких случаях бывает обусловлен одной причиной. Инциденты происходят из-за совокупности причин (принцип множественности причин).

Убеждаемся в том, что и корневых причин может быть несколько для реализации события.

Переход от предположительных причин к корневым причинам НС или инцидента возможен при тщательном анализе картины происшествия (приме-

13

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

няя процедуру расследования), который позволяет отбрасывать ряд версий, сузить поле поиска и отыскать корневые причины.

При расследовании инцидентов должны устанавливаться факты, а не делаться предположения.

При анализе причин полезно разделять нестандартные действия (относятся к человеку) и нестандартные условия (относятся к окружающей среде).

Пример нестандартных действий:

-перенос вредных химических веществ в ненадлежащей таре;

-неправильное использование средств защиты;

-удаление предохранительных устройств;

-приведение предохранительных устройств в неисправность;

-работа с превышающей скоростью и т. д.

Пример нестандартных условий:

-плохая вентиляция;

-работа при пониженных температурах;

-работа в ограниченном пространстве;

-неисправное состояние инструмента, оборудования;

-пожароопасные условия и т.д.

Применение термина «нестандартный» к действиям или условиям позволяет нам подчеркнуть, что существуют (или должны существовать) определенные стандарты или контрольные условия, направленные на обеспечение безопасности работ.

В основе нестандартных действий лежат личные факторы (они поясняют, почему человек поступил ТАК, а не ИНАЧЕ), например, такие, как:

-недостаточное обучение человека (недостаточные навыки);

-нахождение в состоянии стресса;

-отсутствие мотивации к безопасной работе;

-низкие способности к конкретной работе и т.д.

14

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

В основе нестандартных условий лежат чаще всего просчеты и нарушения в работе руководства предприятий, ошибки в проектировании, закупке оборудования низкого качества, отсутствии контроля износа оборудования или инструмента, плохой организации обучения работников и т.д.

Привести ПРИМЕР:

Лаборант, работая с кислотой, случайно дернулся, и капля кислоты попала в его незащищенные глаза.

Нестандартные действия:

-лаборант не надел защитных очков;

Нестандартные условия:

-лаборант не знал о необходимости использовать очки (плохо обучен или в организации не провели инструктаж вообще)?

-лаборант забыл надеть очки (поругался дома)?

-защитных очков вообще нет в лаборатории?

-лаборант так спешил, что не надел очки? И т.д.

Дать группе ЗАДАНИЕ: из приведенных ниже примеров НС на производстве выделить нестандартных действия и нестандартные условия. Обсудить ответы.

Таблица 2.4.

Примеры НС на производстве

130.06 При спуске по лестнице из помещения мастерской, расположенного в

зале 3 блока отм.+18.0 на отметку +10.5, инженер-физик ХХХ (26лет) потерял равновесие на нижних ступеньках, при этом ладонь правой руки попала между стойкой и перилами, что привело к травматической ампутации большого пальца. Пострадавшему была оказана первая медицинская помощь.

Причины:

-конструктивный недостаток лестницы, изготовленный в 1972 году, в части наличия узла элемента с острым углом между усиливающим элементом и поручнем;

-личная неосторожность пострадавшего.

224.08 При возвращении из командировки на автомобиле ГАЗ-31105 на

трассе Москва – Ярославль водитель ХХХ попал в ДТП. В результате столкновения автомобиля ГАЗ-31105 с другим автомобилем водитель

15

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

получил перелом правой голени, ушиб предплечья левой руки, сотря-

сение головного мозга.

Причина: нарушение ПДД третьими лицами.

320.10 При осмотре рабочих мест в машинном зале в районе сепаратора па-

роперегревателя мастер, не применяя предохранительный пояс, оступился, провалился в щель между сепаратором и настилом с отм. 5,10 м. и проскользил по стенке оборудования на фундамент сепаратора на отметку -2,000 м. (общая высота -7,1 м.).

Предварительная причина: неприменение работником средств индивидуальной защиты.

Предварительный диагноз: ушиб поясничного отдела позвоночника, перелом пятого и шестого ребер слева.

Цикл причинной обусловленности инцидента напрямую связан с несовершенством контроля систем безопасности. Для обеспечения контроля в системах безопасности необходимо иметь:

-соответствующие программы,

-стандарты безопасности и их соблюдение работниками,

-распределение обязанностей работников в процессе работы и соответствующее выполнение этих обязанностей,

Надлежащее выполнение функций и обязанностей работниками возможно лишь тогда, когда люди четко представляют себе, в чем они заключаются.

Таблица 2.5.

Групповая работа №1

Групповая работа №1 по выделению корневых (основных) причин

из числа «предположительных» (возможных) причин с последующим обсуждением результатов работы

Ситуация: падение библиотекаря со стремянки при попытке достать книгу с

полки Исход события: ушиб и сотрясение головного мозга библиотекаря

«Предположительные» (возможные) причины падения

библиотекаря со стремянки:

1.Изношенная стремянка...

2.Небрежность библиотекаря…

3.Большой вес библиотекаря…

4.Трещина в ступени стремянки…

5.Плохое самочувствие библиотекаря…

16

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

6.Стремянка кустарного изготовления (не по правилам)…

7.Библиотекарь в руках держал двумя руками большой фолиант… 8….

9….

Примечание: групповое задание №1 выполняется в результате коллективного обсуждения всей группой. По мере поступления предложений преподаватель записывает на доске ответы на поставленные вопросы, контролируя правильность ответов.

Выполнить шаг 3, выделив корневые причины негативного события из списка предположительных причин; определить, какие причины следует отнести к нестандартным действиям, а какие к нестандартным условиям. Заполнить форму этапа 1 индивидуального задания.

2.4. Шаг 4 – проведение опроса потерпевшего и свидетелей НС или инцидента

Шаг 4 оформляется только на последнем третьем этапе деловой игры, но знакомство с особенностями проведения опроса потерпевшего и свидетелей проводится уже на первом этапе.

Первая задача расследования – отыскать корневые причины. Вторая задача расследования – проанализировав корневые причины, разработать мероприятия либо по ликвидации источника опасности, либо по уменьшению опас-

17

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

ности, либо по принятию дополнительных контролирующих или административных мер. Опрос потерпевших и свидетелей является важным этапом расследования НС или инцидента, позволяющим решить эти задачи.

Предложить группе составить ряд вопросов к потерпевшему (или свидетелям НС), позволяющих сузить поиск корневых причин происшествий. Например (см. табл. 2.2), опрос свидетелей позволит предположительно установить, был ли потерпевший в состоянии алкогольного опьянения. Обрушение ступеньки (см. табл. 2.1) потребует ответов на вопросы: когда было проведено последнее испытание стремянки под действием нормативной нагрузки; каков вес потерпевшего.

Каждой бригаде составить список вопросов к потерпевшему в результате НС применительно к своей ситуационной модели. Лидерам каждой бригады зачитать вопросник и предоставить на рассмотрение всем участникам игры на предмет возможного дополнения.

Обсудить всей группой, чем на их взгляд может отличаться методика проведения опроса (свидетелей и потерпевшего) в случае расследования НС от расследования инцидента.

Целью расследования НС являются:

выяснение условий, обстоятельств и причин, приведших к возникновению опасной или аварийной ситуации на производстве;

определение основных организационных и технических причин несчастного случая;

определение круга виновных лиц и степени вины каждого;

разработка мероприятий по предупреждению аналогичных происшествий.

Целью расследования ИНЦИДЕНТА не является определение круга виновных лиц (и степени вины каждого), что позволяет создать доброжелательную атмосферу при расследовании и привлечь самих участников происшествия к разработке превентивных мероприятий. Принимать участи в рассле-

довании инцидента может любой человек, а НС расследует комиссия.

18

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

Цели расследования инцидентов:

•Избежать выявления виновных.

•Выяснить, ЧТО произошло.

•Выяснить, почему произошло событие.

•Определить, что необходимо сделать для предупреждения возникновения инцидентов в будущем.

•Реализовать упреждающий подход.

Разница между мелкими и крупными инцидентами часто зависит от удачи. ПЕРСПЕКТИВНО акцентировать внимание на предотвращение серьезных событий путем расследования и принятия корректирующих мер в отношении потенциальных событий, влекущих за собой причинение ущерба. Умень-

шая число инцидентов, мы уменьшаем и число НС, аварий.

Расследование инцидента надо проводить незамедлительно, это важно для последующего лечения пострадавшего: кроме того, ценные сведения могут быть забыты или утеряны с течением времени. Некоторые люди избегают опросов, их воспоминания утрачивают ясность, а интерпретация событий подвергается влиянию описаний, представленных другими людьми. Проводить опрос надо с каждым свидетелем отдельно в доверительной форме, чтобы опрашиваемые чувствовали себя спокойно. Предпочтительное место опроса – нейтральная территория.

При проведении опроса следует:

•Проводить его на месте происшествия (если там безопасно).

•Избегать “кабинетов начальника”.

•Выбирать удобное место опроса.

Важно поблагодарить опрашиваемого за информацию и напомнить, что она будет использована для предотвращения повторения аналогичных инцидентов в будущем. При опросах целесообразна постановка открытых вопросов вместо закрытых (на закрытый вопрос можно ответить только “да” или “нет”, что ограничивает объем получаемой информации).

19

vk.com/club152685050 | vk.com/id446425943

Закрытый вопрос: “Вы видели, как он бежал по проезжей части цеха?” Открытый вопрос: Что Вы видели?” “Расскажите своими словами, что вы делали, видели и слышали, когда

произошел инцидент или НС”, – нейтральный открытый вопрос, позволяющий приступить к получению информации.

При опросе следует вести краткие записи и ознакомить с ними опрашива-

емых.

По мере получения информации при опросе наступает время «уточняющих» вопросов, которые надо задавать до тех пор, пока не сложится полная КАРТИНА происшествия.

2.5. Шаг 5 – Разработка мероприятий по результатам расследования инцидента или НС

Разработка мероприятий по предотвращению НС или инцидентов является заключительным этапом расследования, в результате которого устраняются допущенные ранее ошибки при эксплуатации оборудования, самого технологического процесса, корректируются инструкции, регламентирующие поведение человека в обычных и аварийных условиях работы.

Разработать конкретные мероприятия по предотвращению НС или инцидентов на основании разработанных ситуационной модели и записать в соответствующие формы задания. Помнить, что мероприятия должны быть направлены:

–на непосредственные причины;

–на коренные причины;

–на элементы контроля.

В производственных условиях на разработку мероприятий указывают реальные сроки выполнения и назначают ответственного за выполнение разработанных мероприятий.

20