4. Хронический болевой синдром

Боль — комплекс психофизиологических проявлений, состоящих из ког­нитивных, нейрохимических, сенсорных, аффективных и мотивационных компонентов, которые действуют одновременно, вызывая восприятие различ­ной степени интенсивности и различные реакции у разных индивидов и в разных социально-средовых условиях.

Алгопатия - болевое расстройство. Термин предложен A. Violin для отграничения физиологически и соматически обусловленной боли от "психической". Синонимы: овладевающие ощущения, психалгия, идиопатическая боль. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии встречается у 50% больных с данной патологией и может локализоваться в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями (головные боли), болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями (боли в животе), фибромиалгиями и др.

Рецидивирующие боли относят к соматоформным расстройствам. Для их обозначения используют различные термины: «соматоформные болевые рас­стройства», «алгопатии», «хронические алгические расстройства», «хрониче­ский болевой синдром». Под названием «хроническое соматоформное боле­вое расстройство» этот синдром в 1992 году был закодирован в рубрике F45,4 раздела «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные рас­стройства» в Международной классификации болезней (МКБ-10). Ведущей жалобой является постоянная, тя­желая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциаль­ными проблемами. Происхождение хронического болевого синдрома связы­вают с одним из вариантов психогенно спровоцированных соматизированных истероконверсионных нарушений, либо с расстройствами аффективного спектра, либо с соматоформными болевыми расстройствами. Последние не всегда обнаруживают отчетливую связь с психотравмирующими обстоятель­ствами и отличаются локальностью и изолированностью. Алгические расстройства могут встречаться в следующих случаях:

1. При психосоматических реакциях на острую психотравмирующую си­туацию или конфликт. Это головные боли после особенно волнующих событий или тягостных переживаний, замещающие обиду, враждебность и гнев.

2. В рамках нарушений личностного развития. В одних случаях это — про­стые аномалии душевного развития, при которых конфликты осозна­ются. В других случаях — аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное. Примерами могут быть не­вротические нарушения развития или психосоматические заболевания.

3. У психопатических личностей возникают во время дисфорических со­стояний и в отягощающих ситуациях.

4. Как психосоматические симптомы при эндогенных психозах: сенесте-тические ощущения при шизофрении или психосоматические при деп­рессии.

Невротические механизмы могут быть основными в происхождении алгических явлений. Изучение жизненных обстоятельств больных с этим синдро­мом позволяет установить связь между возникновением головных болей и психотравмирующими обстоятельствами. Психосоматический подход пыта­ется придать какое-то значение симптому головной боли вне зависимости от ее причины. Так, головная боль может означать затруднения мышления. У больных с головными болями часто встречаются тревожность, повышен­ное честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекцио-низму и, вследствие этого, хронические перегрузки. Высокий уровень притя­заний ведет к конфликту с реальными возможностями. Это может находить выражение в фоновом состоянии хронической напряженности (конфликт между желанием и умением больного).

4.1.Фибромиалгия

Рассмотрим фибромиалгию как пример хронического болевого синдрома (данные по Елесееву Ю. Ю.) Первичная фибромиалгия определяется как диффузная боль в туловище, преимущественно аксиальных отделов, скованность и слабость (усталость) в течение более чем трех последних месяцев, сочетающиеся со множеством болезненных точек в специфических областях, обнаруживаемых при осмотре. Пальпаторная болезненность определяется в 11 из 18 точек:

- в области затылка в месте прикрепления субокципитальной мышцы;

- в области шеи возле С5-С7;

- посередине верхней границы трапециевидной мышцы;

- над лопаткой, около медиальной границы m. Supraspinatus;

- у второго костно-хондрального реберного сочленения;

- на 2 см дистальнее латерального эпикон-дилуса;

- в верхнем наружном квадранте ягодиц;

- кзади от трохантера;

- в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой складки.

Характерно отсутствие каких-либо лабораторных и рентгенологических изменений (впрочем, при желании всегда можно найти признаки остеохондроза), никаких гистологических изменений в болевых точках в сравнении с контролем биопсия не выявляет. Лишь один тест можно считать на сегодня доказанным - это снижение уровня серотонина в крови. Этот факт представляет большой интерес, поскольку серотонин является важнейшим нейротрансмиттером в мозговых центрах, ответственных за боль, сон и настроение. Поэтому на сегодняшний день природа фибромиалгии (органическая, неорганическая, первична боль, либо первичная депрессия, либо первичные расстройства сна) остается неясной, хотя она и признается как бы самостоятельным заболеванием. Если посмотреть на феномен фибромиалгии с психосоматических позиций, то можно увидеть логику в отнесении ее к одному из вариантов соматизированной депрессии. Ведь налицо сочетание алгий с другими соматовегетативными нарушениями, расстройствами сна и эффективностью (по крайней мере, по сравнению с другими средствами) антидепрессантов.

4.2.Виды патологических ощущений при хроническом болевом синдроме

Выделяют несколько разновидностей патологических ощущений:

- парестезии - ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;

- психалгии (идиопатические алгии), обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные;

- сенестоалгии, отличающиеся более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, иногда распирающие. Необычный характер болей обращает на себя внимание больного, что находит отражение в его жалобах;

- сенестопатии - тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как будто стягивание, жжение, переливание и т. п.);

- сенестезии - ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушениями моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или, наоборот, легкость и пустота в теле).