Возвышенное положение головы (30⁰). Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. Голова повернута набок. Оксигенотерапия в первые часы инсульта (терапевтическое окно – 3-6 часов). Но надо помнить, что при нарушении дыхания (частое и глубокое), образуется оксигемоглобин, который не отдаёт кислород тканям мозга и происходит ещё большая его ишемизация. Лечение дисфагии. Не принимать самому пищу (кормление). Не натуживаться – слабительные. При кашле – кодеин, глауцин – хлорид, дионин. При возбуждении – транквилизаторы (сибазон, реланиум, галоперидол).

• Температура тела. Лихорадка негативно влияет на результаты лечение инсульта и, экспериментально, увеличивает размеры инфаркта .

Рекомендации: лечение гипертермии - анальгин 2,0-4,0 мл в/венно; регионарная гипотермия в зонах крупных сосудов. Ранее применение антибиотиков в случаях установленной бактериальной инфекции.

• Регуляция АД. Восстановление центральной гемодинамики, микроциркуляции. Артериальное давление часто оказывается более высоким после ишемического инсульта. Артериальное давление необходной хранить повышенным при ишемических инфактах для оптимизации перфузии коллатералей и стенозированных сосудов и для поддержки адекватного тока в зоне критической полутени, где нарушена ауторегуляция церебрального кровотока. Однако АД необходимо снижать при геморрагии или если в этом нуждается сердечное состояние (кардиологические условия).

Рекомендации: не нужно лечить гипертензию, если систолическое давление меньше 220 мм рт. ст. или диастолическое меньше 120 мм рт . ст . Рекомендуемое давление - 160-180/90-100 мм рт. ст. Снижение артериального давления не должно быть скорым (медикаменты: ингибиторы АПФ-каптоприл 6,25-12,5 мг рег оs, a-,b-блокаторы, антогонисты кальция). Поддержание гемодинамики при падении АД (инфаркт-инсультный синдром) - гипотензия должна лечиться a-миметиками (допамин, дофамин). При низком АД можно применять дексаметазон.

• Профилактика пролежней.

• В ранней фазе инсульта могут быть парциальные или вторичные генерализованные эпилептические приступы. Это не является основанием для использования профилактического антиэпилептического лечения. Однако, предотвратить судороги, которые повторяются, необходимо, поскольку они могут увеличить отёк мозга и конечный результат. Рекомендовано: сибазон.

• Лечение бронхопневмоний, инфекции мочевыводящих путей.

• Профилактика тромбозов глубоких вен, ТЭЛА - (аспирин).

2. Восстановление (коррекция) мозгового кровотока; приостановление прогрессирование инфаркта, включение окольного кровообращения, применение вазоактивных препаратов и улучшение реологии крови.

• Проводится трансфузия физиологическим раствором, 200,0-400,0 мл, в/в.

• Если не нарушено глотание, применяется аспирин. Аспирин АСАА 25 мг дважды ежедневно и dipyridamole, в дозе 200 мг дважды ежедневно - одинаково эффективно для вторичного предотвращения ischemic удара и TIA. Препарат "Агренокс" (200 мг дипи-ретард + 25 мг аса) получил FDA подтверждение и наличествует в США с конца 90-х.

• Введение трентала и его аналогов (агапурина, пентоксифилина, сермиона), польза не доказана, 1 ампула на 100,0 мл физ. раствора, внутривенно в течении 10 мин. Антиагрегант, повышает тонус сосудов, снимает спазм, не давая симптома обкрадывания, уменьшает вязкость и улучшает реологию крови. Противопоказаны при О. инфаркте миокарда и геморрагиях.

• Эуфеллин, польза не доказана, в малых дозах, 3,0-5,0 мл.

• Милдронат, польза не доказана, по 10,0 мл (без физиологического раствора).

3. Лечение отёка мозга, снижение внутричерепной гипертензии:

• Осмодиуретики. Манитол, по 0,25-0,5 г/кг. Хороший осмодиуретик – мёд.

• Сальуретики. Фуросемид, 2,0-4,0мл. Польза не доказана.

• Сернокислая магнезия, 25% раствор, до 10,0-15,0 мл В/В. Препарат Кормагнезин, 10-20% раствор, в ампулах по 10,0 мл., в/в. Оказывает седативный, противосудорожный, противоотёчный эффекты.

Магний участвует более чем в 300 ферментативных реакциях, регулирует обменные процессы, участвует в процессе нервномышечной передачи, является физиологическим антогонистом кальция. При его дефиците – хроническая усталость. Применяется при дефиците Mg++, нарушении функции скелетных мышц и миокарда, при лечении и профилактике сердечных аритмий, при лечении гипертонических кризов с явлениями отёка мозга, инфаркте миокарда, при проведении тромболизиса. Магнезия сернокислая 25% р-р,10-15 мл, в/в, лечение и профилактика аритмии, особенно (пируэтной).

4. Нейропротекция. Поддержание функции и переживаемости нейронов. Протекторы гипоксии – ноотропы:

• Ноотропы (польза не доказана). Пирацетам, энцефабол, ноотропил (производные ГАМК) - по 10-12 грамм. Их назначение эффективно при ограниченных корковых очагах ише­мии, клинически проявляющихся расстрой­ствами высших психических функций (прежде всего речевых) и умеренным двигательным де­фицитом. Активирую­т энергетический метаболизм и окислитель­но-восстановительные процессы мозга. В то же время применение пирацетама (ноотропила) и других ноотропов в первые дни инсульта у больных с выраженным очаго­вым неврологическим дефектом (при наличии грубых двигательных, чувствительных, координаторных симптомов), тем более при тяжелом течении заболевания, может приводить к уско­рению формирования необратимого функцио­нального дефекта вследствие избыточной ак­тивации энергетического метаболизма головно­го мозга с истощающим последействием.

• Репаратор и протектор мозговой ткани – солкосерил. Солкосерил – действует на эндотелий сосудов, снимает их спазм, помогает фибринолизу, убирает «сладж»-синдром, репаратор мозговой ткани, улучшает передачу импульсов в синапсах. Солкосерил назначают от 4,0 до 20,0 мл.

• Церебролизин – 50,0 мл – при ОНК; 30,0 мл – при подостром нарушении кровообращения; В/В капельно, медленно, на 50,0-100,0 мл физиологического раствора, в течении 15-30 минут.

• Милдронат (польза не доказана).

• Глицин (препарат аминоуксусной кислоты). Применяется даже при коме – нейропротектор. Хорошо всасывается в полости рта, от 0,1 до 2 г в сутки, не глотать.

• Семакс. Для интраназального введения.

5. Витамины (польза не доказана) - Вит . Е – токоферол, до 1,5 г., вит.С – до 3 г.

5. Антибиотики для профилактики пневмоний и других воспалительных осложнений.

6. Хирургическое лечение – тромбэктомия, баллонирование, эндоваскулярная диллятация с последующей длительной капельной инфузией реополиглюкина, гемодеза, трентала, манита.

НЕ ПРИМЕНЯТЬ на ДЭ:

• Не применять 5% раствор глюкозы, который усиливает отёк мозга.

• Антикоагулянты и тромболитики (из-за низкого качества диагностики ДЭ и тяжелых осложнений - кровотечений).

• Транквилизаторы. Но показаны при купировании икоты, рвоты, судорог – сибазон 1-2 мл в/венно.

• Папаверин, НО-ШПА, курантил, вит. РР не применяются - нарушается ауторегуляция, усиливается пассивная гиперемия, происходит «обкрадывание» в очаге, т.е. снижается кровоток по анастомозам вокруг инфаркта, избыточно расширяются сосуды непострадавшей зоны.

• Категорически противопоказан аминазин.

• Пирацетам, кортикостероиды, нимодипин, диуретики, гепарин (большие дозы), ницерголин, блокаторы адгезии клеток, витамины, эуфеллин из-за недоказанности пользы, а иногда приносящие вред, на ДЭ не применяются.

При ПНМК на ДЭ применяются: сернокислая магнезия, аспирин. Перфторан – 3,0-5,0 мл/кг, в/в капельно. Нимотоп(антогонист СА++, 1 таб – 30 мг), дававшийся ранее в больших дозах – разовая доза 2 таб., каждые 4 часа – не применяется.

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.

Синдром развивается при очень резком повышении АД («почечная», феохроцитома, экламсия при длительном гипертоническом кризе), АД 280-300/130-160, нарушается ауторегуляция с увеличением интенсивности кровообращения. Происходит фильтрационный отек и набухание мозга. Возникают плазморрагии и геморагии в сосудах мягкой мозговой оболочки и ствола. Повреждается гематоэнцефалический барьер, через который проникает плазма крови, происходит накопление тканевой жидкости. Следствие – затруднение венозного оттока, повышение давления спинно-мозговой жидкости. Вторично снижается мозговой кровоток и возникает ишемия мозга. Изменения особенно выражены в зоне смежного кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями. Особенно часто страдает затылочная область.

Клиника. Жалобы на резкую распирающую головную боль (диффузная или в затылочной области), тошноту, рвоту, ухудшение зрения (фотопсии). Выражены вегетативно-сосудистые нарушения (гипергидроз, сердцебиение, гиперемия или бледность лица и т.д.), нарушение сознания (сонливость, оглушенность, психоэмоциональное возбуждение, дезориентировка в окружающем), возможны генерализованные эпилептические припадки, менингеальный синдром. Выявляется рассеянная или очаговая негрубая неврологическая симптоматика: гипестезия в области кисти, лица, языка, иногда по гемитипу, изредка двигательные нарушения, преимущественно в руке. О. гипертоническая энцефалопатия может быть причиной смерти.

ЛЕЧЕНИЕ.

Применяют при гипертонической энцефалопатии и ТИА:

1. Для нормализации АД – ингибиторы АПФ /капотен, каптоприл, эналаприл/, b-блокаторы, антогонисты СА++ / нифедипин, циннаризин, стугерон/, клофелин;

2. Противоотёчная терапия, снятие ликворной гипертензии – фуросемид, эуфеллин, 25% раствор сернокислой магнезии, глицерин;

3. Восстановление реологии крови и мозгового кровообращения – трентал, сермион, инфузия 200,0 мл изотонического раствора.

4. Антигипоксанты – сибазон, ГОМК, пирацетам, милдронат;

5. Профилактика тромбообразования – гепарин, аспирин;

После купирования приступа - поддерживающая доза гипотензивных, мочегонных препаратов.

Российские медики (Москва) на ДЭ рекомендуют применять иАПФ (каптопресс, эналаприл), 1% раствор дибазола, 2,4% раствор эуфеллина, 25% раствор сернокислой магнезии.

ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ.

Вегето-сосудистая дистония – это синдром, носящий преимущественно системный или локальный характер, проявляющийся симпатическими, парасимпатическими, смешанными, перманентными (постоянными) пароксизмами. Пароксизмы могут проявлятся в виде кризов со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, половой сферы, со стороны кожи (парастезии и т.п.). Шмидт указывал, что если имеет место патология со стороны одной какой нибудь системы – это вегето-сосудистая дистония, носящая системный характер. Если со стороны изолированных органов - сердца, желудка и т.п. – локальный характер («неврозы»). Но всё это не решает вопрос, т.к. ограниченные проявления со стороны одной системы или одного органа не отражают весь патологический процесс, развивающийся в организме.

Предрасполагающие факторы:

• конституциональные;

• эндокринные перестройки (пубертатный период, климакс);

• первичные поражения висцеральных органов;

• аллергия (уже период сенсибилизации имеет симпатическую реакцию), сама вегето-сосудистая дистония может быть фоном, на котором и проявится аллергия;

• органическое поражение головного мозга;

• неврозы.

Пароксизмы:

1. Симпато-адреналовые кризы.

2. Ваго-инсулярные кризы.

3. Смешанные кризы.

4. Синкопальные состояния.

Симпато-адреналовые кризы клинически проявляются в возбуждении, треморе, бледности или покраснении лица, выраженной тахикардии, повышении АД, страхе смерти. В конце криза – обильное мочеиспускание при низком удельном весе. Преобладает симпатическая система.

Ваго-инсулярные кризы – бледность, пастозность, брадикардия, снижение АД, одышка, чувство стеснения в груди, бронхиальная астма, повышенная моторика ЖКТ, отсутствие аппетита, тошнота, спазмы, ощущение полноты в желудке, поносы, задержка мочи. Эти больные – полные, повышенной упитанности. Здесь преобладает парасимпатическая система.

Смешанные кризы – обычно протекают в таком порядке: вначале 1-й криз, а затем – 2-ой.

Синкопальные кризы – ваза-вазальные (эмоции, длительное вынужденное положение, боли, укол и т.п.). Беталепсия – развивается при кашле. Криз может развиться при мочеиспускании, при патологии сердца, аорты, блокадах, при нарушении вертебро-базилярного кровообращения, повышении возбудимости вестибулярного аппарата, гипогликемии.

Дифференциальный диагноз :

Эпилепсия. Некоторые формы обмороков имеют судороги, а эпилепсия (petit mal) – не имеет. При обмороке – потемнение в глазах, шум в ушах, падают не сразу, нет крика. Обмороки не бывают в горизонтальном положении, во время сна.

Диэнцефальный криз – чаще представляет собой 1-ый или 2-ой криз.

Гипоталамический криз – есть органика в гипоталамусе, надо ориентироваться на эндокринные изменения, нарушение обменов, наличие несахарного диабета, нарушение трофики. В этом его отличие от 1-го криза. Если нет органики – кризы 1-ый или2-ой.

Шейно-симпатический синдром – заканчивается 1-ый, 2-ым или смешанным кризами.

Кризы могут быть при неврозах, климаксе, повышенной чувствительности на изменения метеоусловий.

Заключение – диэнцефальный, гипоталамический, симпато-адреналовый кризы и т.д. - это поражение диэнцефально-таламической области, не обязательно органический процесс в гипоталамусе, хотя он принимает в этом участие.

Помощь на ДЭ:

1. Больше всего средств для 1-го типа - симпато-адреналового криза - клофелин, седуксен, антогонисты кальция (нифедипин, циннаризин), альфа-блокаторы (аминазин, пироксан, дроперидол, фентоламин), бета-блокаторы (анаприлин, обзидан, атенолол, корвитол), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, ганглерон), вазодилятаторы (никошпан, но-шпа, папаверин, стугерон).

2. Для 2-го типа кризов препаратов меньше. Препараты кальция – повышают тонус симпатической системы. Холинолитики – переферические (атропин, платифилин), центральные (циклодол, амизил, метамизил). Кардиотоники – кордиамин, кофеин. Прессорные амины – мезатон, соперол, софенол. Сердечные гликозиды – коргликон и т.п.

3. Препараты для купирования синкопальных кризов – индивидуально, в зависимости от причины, вызвавшей криз. Смотри «Острая сосудистая недостаточность».

Э П И Л Е П С И Я.

Перевод – «схватывание». Падучая. Болезнь Геркулеса. Morbus sacres – священная болезнь.

Хроническое прогрессирующее заболевание с пароксизмальными расстройствами сознания, приступами судорог, вегетативными расстройствами и прогрессирующими изменениями в эмоционально-волевой сфере.

Эпилепсия бывает: 1. Эссенциальной (генуинной, идиопатической, криптогенной). Заболевание с неизвестной природой и чаще проявляется в детском возрасте. Наследственная предрасположенность; 2.Симптоматической; 3.Эпилептиформный синдром.

По приступам: 1. Генерализованные и 2.Парциальные.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ – большие и малые. Большие (grant mal) – судорожный припадок с выключением сознания. Малые (petit mal) – кратковременное выключение сознания без судорог.

ПАРЦИАЛЬНЫЕ – двигательные, чувствительные, вегетативно-висцеральные и психические.

Большой судорожный припадок состоит из 4 фаз: фазы предвестников /ауры/, фазы тонических судорог, переходящих в клонические /генерализованные тонико-клонические судороги/; эпилептической комы; послеприпадочного сна. Припадок часто начинается внезапно. Иногда ему предшествуют предвестники: парастезии в виде тепла или холода, зрительные нарушения /появление в поле зрения точек, фигур – фотопсии, неправильное восприятие предметов; слуховые и обонятельные галлюцинации; усиленный аппетит или жажда, расстройства настроения. После ауры, которая длится несколько минут, больной теряет сознание и падает. Можно услышать своеобразный громкий крик больного, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мыщц грудной клетки. Тотчас появляются генерализованные тонические судороги, длящиеся не более полминуты. Дыхание в этой фазе задерживается, шейные вены набухают, лицо становится бледным с постепенно нарастающим цианозом. После тонической фазы появляются клонические судороги, выражающиеся в толчкообразных сокращениях мыщц конечностей, шеи, туловища; глазные яблоки повернуты в сторону и также судорожно подёргиваются. Язык судорожно двигается взад и вперёд, иногда, при прикусывании языка выделяющаяся изо рта пенистая слюна окрашивается в розовый цвет, голова сильно ударяется о пол. Дыхание шумное, хриплое. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Частота клонических мышечных сокращений постепенно убывает, и по окончанию их наступает мышечное расслабление, дыхание становится спокойным, цианоз проходит. Больной не реагируют на самые сильные раздражители /кома/. Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, реже – дефекацией. Клоническая фаза длится не более 2 минут. После кратковременного коматозного состояния сознание больного или постепенно проясняется, или наступает глубокий сон. После судорожного припадка больной в течении некоторого времени дезориентирован, испуганно оглядывается по сторонам, не понимает вопросов, не может связно говорить, пытается куда-то идти.

Иногда большие припадки следуют друг за другом столь часто, что больной не приходит в сознание – возникает эпилептический статус, который может закончится смертью вследствие отёка мозга, отёка лёгких, нарушения сердечной деятельности или паралича дыхания.

Симптоматическая эпилепсия – проявление патологических процессов в головном мозгу: опухоль, абсцесс, энцефалит, менингит, арахноидит, цистицеркоз, эхинококкоз, атеросклероз сосудов головного мозга, ОНМК, ЧМТ, нейросифилис и др. Без патологических процессов в головном мозге в анамнезе, но как следствие этих процессов, перенесенных в антенатальном, постнатальном периодах. Локализованные клонические судороги чаще всего возникают при радражении определённого участка двигательной зоны коры головного мозга.

ДЖЕКСОНОВСКАЯ эпилепсия (фокальные двигательные припадки - джексоновские приступы). Эти приступы не сопровождаются наруше­ниями сознания и стойкими невроло­гическими выпадениями в послеприступном периоде. Сознание чаще сохраняется, иногда утрачивается.

Корковое поражение зрительной ко­ры может вызвать жалобы на вспыш­ки света перед глазами.

Поражение соматосенсорной (чувствительной) зоны вызывает такие симптомы как дизэстезии, ощущения покалывания или онемения в соответ­ствующих участках тела.

Эпилептичес­кий фокус в двигательной коре приво­дит к фокальным двигательным при­падкам в виде клонических подергива­ний лицевой мускулатуры с одной сто­роны или мыщц руки или ноги. При­падок может длиться несколько секунд или минут. Эпилептические разряды могут захватывать другие участки ипсилатеральной (рядом прилегающей) двигательной коры, вы­зывая «перемещение» судорог (Джексоновский припадок) — например, от ли­ца к руке, или от стопы к бедру, наконец, вовлекая половину тела. Фокальные припадки могут иметь такой рисунок с самого начала и сопровождаться вре­менным парезом после припадка — па­раличом Тодда или синдромом гемиконвульсивной гемиплегии.

Эпилептический фокус в премоторной коре обычно вызывает адверсивные приступы выражающиеся в повороте глаз, головы и туловища в противопо­ложную сторону, чмокающими или жевательными движениями.

Локальное поражение нижней ви­сочной доли может вызвать сложные эмоциональные переживания. Одной из причин этого может быть глиоз вследствие придавливания крюч­ка гиппокампа к мозжечковому намету при сдавлении головки плода во время родов.

КОЖЕВНИКОВСКАЯ эпилепсия – последствия перенесенного клещевого энцефалита. Сочетает миоклонические гиперкинезы и фокальные эпилептические припадки. Миоклонические гиперкинезы носят постоянный характер, не прекращаются во время сна, отличаются аритмичностью и разной амплитудой колебаний, могут периодически усиливаться и переходить в фокальные сенсомоторные эпилептические припадки. Гиперкинезы ограничиваются верхней конечностью или одной половиной тела, но иногда в процесс вовлекается и вторая половина. На стороне гиперкинезов - снижение мышечной силы, атрофические процессы, тонические (контрактуры) и вегетативные расстройства.

Эпилептиформные припадки возникают при интоксикации (Павлов вводил собакам карболовую кислоту и хлопал в ладоши – следовал припадок) или аутоинтоксикации – алкоголь, СО, токсикоз беременности, гипогликемическая и диабетическая комы, при перегреве. Иногда – у детей при повышенной Т – фебрильная эпилепсия. Рефлекторные механизмы: 1.пуговица в ухе – приступы; 2.nervus medianus ущемился в рубце, пограничник хлопал себя по лбу – припадок. Припадок возникает не у каждого. Надо пароксизмальная судорожная готовность мозга. Наследственная предрасположенность, интоксикации, инфекции в сочетании с рефлекторными механизмами дают припадок.

ПСИХИЧЕСКИЕ – хронические нервно-психические заболевания, характеризующиеся судорожными припадками с потерей сознания и типичным нарушеним психики.

1. Острые психические нарушения.

2. Хронические эпилептические нарушения, эпилептический характер и эпилептическое слабоумие.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ (без судорожного припадка):

1. Сумеречное состояние сознания – дезориентированы во времени и в месте, аутопсихическая дезориентация. Отличаются гиперактивной моторикой. При сумеречном сознании растормаживаются старые филогенные двигательные области, а новые – тормозятся. Больные становятся жестокими, агрессивными.

2. Сомнабулизм – лунатизм. Могут ходить по карнизам, т.к. растормаживаются старые двигательные системы.

3. Транс – вариант сумеречного состояния, упорядоченные действия поступков и не кажутся больными, но ничего, что ими выполнялось или было, не помнят.

4. Экстатические состояния – экстатические переживания, сочетающееся с галлюцинациями, бредом, онероидными переживаниями. Воображают себя святыми, пророками.

5. Галлюцинаторно-бредовое состояние – бред преследования, воздействия. Надо дифферецировать с шизофренией.

6. Аментивно-дилириозное состояние – смешанный делирий и аментивное сознание.

7. Эпилептический ступор – негативизм, мутизм.

8. Дисфория – расстройство настроения, злобность, хочется всё разносить, бить.

НАРУШЕНИЕ ПСИХИКИ:

1. Эпилептический характер – эмоциональная изменчивость. Полярность аффектов – льстив до приторности, с другой стороны – злобен, мстителен, жесток, злопамятен. «У больных бог на языке, молитвенник в руках и нож за пазухой».

2. Нарушение мышления – расстройства и изменения мышления. Не могут отличить главное от второстепенного, обстоятельное мышление. Тщательность.

Эпилептическое слабоумие – на эпилептический характер (скурпулёзность, тщательность, негативизм) наслаивается слабоумие. С трудом говорят – олигофазия, олигокинезия. Но не во всех случаях деградируют, а могут быть выдающимися личностями – Наполеон, Лев Толстой, Достоевский.

Л Е Ч Е Н И Е.

1. Во время одиночного приступа – предохранять от ушибов голову, руки и ноги больного. Расстегнуть одежду, пояс. Между коренными зубами ручку ложки, обёрнутую марлей, не вводят, а только выполняют вышеуказанное, предохраняя больного от травмирования. Переносить и траспортировать больного во время приступа, если нет угрозы для его жизни (огонь, вода, крушение здания, некупирующийся эпистатус и т.п.), не надо. Лекарства во время приступа в рот не вводят. После приступа - симптоматическое лечение. При наступлении сна после припадка не следует будить больного и вводить лекарства.

2. При развитии эпилептического статуса (судороги продолжаются более 30 минут, либо каждый последующий припадок возникает прежде, чем закончится предыдущий):

• Сибазон, 2,0 – 4,0 мл, в/в. ГОМК, 10 – 20 мл, в/в. Дифенин – 2-3 таб на приём.

• Сернокислая магнезия, 25% р-р, 10 мл, в/в.

• При продолжении судорог – тиопентал натрия, 10% р-р, 5 мл в/в или нейровегетативная блокада (аминазин, димедрол, тизерцин). Закись азота – 2 : 1.

• Дегидратация – фуросемид, 2-4 мл, в/в. Эуфеллин, 2,4% р-р, 10 мл, в/в.

• Антигистаминные препараты – димедрол, 1-2 мл , в/в.

• Кортикостероиды.

• Ощелачивание плазмы.

• Витамины.

• Оксигенотерапия.

• Психические нарушения – психиатр. В случае обслуживания агрессивных, опасных для окружающих больных до прибытия психиатрической бригады – их блокирование с помощью родственников и окружающих, аминазин, ГОМК, виадрил.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ.

Этот термин объединяет ряд заболеваний, протекающих с пояснично-крестцовым болевым синдромом. От локализации процесса различают:

1. Менингорадикулит (внутримозговая часть корешка);

2. Радикулоганглиолит (узлы спинно-мозговых нервов и прилегающие корешки);

3. Фоникулит (канатик – часть корешка, от узла до сплетения);

4. Плексит (пояснично-крестцовое сплетение);

5. Трунцит (ствол нерва).

По классификации Сикара, давшему название этому заболеванию «Ишиас или невралгия седалищного нерва, пояснично-крестцовый радикулит», первые три формы радикулита (менингорадикулоневрит, радикулоганглиолит и фоникулит), указанные выше, объединены и носят название:

• Верхний ишиас, или пояснично-крестцовый радикулит.

• Средний ишиас представлен 4-ой формой и носит название - плексит.

• Нижний ишиас представлен 5-ой формой и носит название - трунцит.

Причины пояснично-крестцового радикулита: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (деформирующий спондилёз, спондилоартроз, последствия переломов IV-V поясничных позвонков, поперечных и остистых отростков); патология межпозвоночных дисков с выпячиванием (протрузией) или выпадением (грыжей) их вещества; нарушение кровообращения непосредственно в корешках, вызванное сдавлением их сосудов или атероматозным процессом в них; инфекции (грипп, гриппоподобные заболевания, ангина, малярия, бруцеллёз, ревматизм и др.); интоксикация, нарушения обмена веществ (при сахарном диабете, подагре). При этом поражаются корешки пояснично-крестцового сплетения (L4 - S2). Заболевание проявляется симптомами раздражения и выпадения функций седалищного нерва.

Клиника.

1. Ведущее место при пояснично-крестцовом радикулите любого генеза занимает болевой синдром. Боль бывает постояной и пароксизмальной, усиливается при напряжении, движении, перемене положения тела, кашле, чиханье, в процессе обследования. Боли острые, пронизывающие, сверлящие, жгучие локализуются в области поясницы, ягодице, задней поверхности бедра, в колене, наружной поверхности голени или даже в стопе. При пальпации определяется болезненность паравертебральных точек в поясничной области, в месте выхода седалищного нерва под ягодичной складкой (середина), по задней поверхности бедра, в подколенной ямке, на тыле стопы (точки Валле).

2. Расстройства болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу (L4- L5, S1).

3. Выпадение или снижение Ахиллова рефлекса, реже коленного.

4. Лёгкие парезы.

5. Вегетативно-трофические нарушения.

Больные принимают защитную позу: подгибают под себя ногу и сидят, опершись руками о кровать, или лежат с подложенной под живот подушкой. Рефлекторная задержка движений в позвоночнике и суставах нижних конечностей. При ходьбе опираются на здоровую ногу. Развивается антальгический сколиоз (искривление позвоночника), сглаживание поясничного лордоза, дряблость кожи и мышц в области ягодичной борозды и задней поверхности голени, гипотрофию мышц на пораженной стороне, изменение тонуса (напряжение) поясничных и длинных мышц спины, нередки цианоз или побледнение конечности, ассиметрия (снижение) пульса, нарушение потоотделения, выпадение волос, ломкость ногтей.

Определяются симптомы натяжения нервных стволов:

• Ласега – боли в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного (первая фаза). Исчезновение боли при сгибании ноги в коленном суставе (вторая фаза). Имеет место определение перекрёстного симптома Ласега;

• Нери – Куницына - боли в пояснице при сгибании головы больного;

• Бонне – боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении ноги больного к животу;

• Секара – боли в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы;

• Турина – появление болей в икроножных мышцах при резком разгибании большого пальца;

• Виленкина – появление болей по ходу седалищного нерва при перкуссии ягодицы.

Диф.диагноз. При патологии бедренного нерва – у больного, лежащего на животе, появление боли при сгибании ноги в колене. Снижается коленный рефлекс.

Дискогенная дископатия. Симптомы развиваются очень резко, быстро, после поднятия тяжести, а радикулит развивается медленно, возраст молодой.

Помощь на ДЭ.

1. Покой. Щит. Тепло. Ограничение соли, жидкости. Алкоголь противопоказан.

2. Обезболить – анальгин, реопирин, индометацин, диклофенак, диклоберл, немесил, месулид. Новокаиновые блокады с кортикостероидами (паравертебрально, параневрально). Кортикостероиды у больных страдающих гипертонией не применять.

3. Сернокислая магнезия.Противосудорожные-антиконвульсанты (финлепсин, тэгридол).

4. Транквилизаторы (нозепам, тазепам, радедорм).

5. Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, тавегил.

6. Ганглиоблокаторы.

7. Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

8. Мочегонные (фуросемид).

9. Витамины группы В ( В1, В6, В12).

10. Банки, горчичники, анельгезирующие гели, эмульсии (индометациновая и т.п.), мази (випратокс, финалгон и т.п.), йодные сетки. Нагретую соль (NaCl), до переносимости, высыпать квадратом на щит, толщина до 3-4 см, накрывается 2-мя слоями марли, лечь областью поясницы на время остывания соли до Т тела (до 30-40 минут). По показаниям -мануальная терапия, массаж – после компьютерной или RMR - томографии позвоночника (исключить грыжу диска и т.д.).