5.3.5. Проводниковое обезболивание

Проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области вы­полняется у бугра верхней челюсти, в области подглазнично­го, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбо­родочного отверстий. Помимо этого, проводят обезболивание язычного, щечного, двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю вторую ветвь тройничного нерва, а у овального отверстия — всю третью ветвь.

Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке рта определяют по анатомическим ориентирам. При инъекцион­ной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для профилактики травмы сосуда и попадания анестетика непосредственно в кровеносное русло Она заключается в сле­дующем. После вкола иглы необходимо потянуть поршень шприца на себя и убедиться в отсутствии крови в цилиндре шприца. В случае наличия крови направление иглы следует изменить.

5.3.5.1. Туберальная анестезия

При туберальной анестезии блокируют задние верхние аль­веолярные ветви. (СЛ Безруков. т 1, стр 96, рис. 5.3) Они располагаются в крыловидно-небной ям­ке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. Задние верхние альвеолярные ветви входят в костную ткань бу­гра верхней челюсти на 18—25 мм выше края альвеолы верхнего третьего большого коренного зуба. При туберальной анестезии обезболивающий раствор вводят соответственно расположе­нию этих отверстий или несколько выше них.

Методика туберальной анестезии. Рот больного полуоткрыт. Стоматологическим шпателем или зеркалом врач левой рукой отводит щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к греб­ню альвеолярного отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол производят в слизистую оболочку на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим молярами, отступив вниз от переходной складки на 0,5 см. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см. Во избежание повреждения арте­рий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновения гематомы иглу следует располагать как можно ближе к кости. Вводят около 2 мл анестетика, анестезия наступает через 7— 10 мин от начала инъекции. При отсутствии моляров вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки второго моляра.

Зона обезболивания: моляры верхней челюсти; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. В связи с раз­личной степенью выраженности анастомозов со средней верх­ней альвеолярной ветвью границы обезболивания вариабельны (иногда они доходят до середины коронки первого премоляра).

Осложнения: возможны ранение кровеносных сосудов и кро­воизлияние в окружающие ткани, иногда — образование гематомы. Профилактика гематомы при повреждении сосудов заключается в наложении давящей повязки на верхнезадний отдел щечной области на несколько часов.

При введении анестетиков с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Профилактика этого осложнения состоит в проведении аспирационной пробы.

5.3.5.2. Инфраорбитальная анестезия

При инфраорбитальной анестезии блокируют перифериче­ские ветви подглазничного нерва (малая "гусиная лапка"), пе­редние верхние альвеолярные нервы и среднюю верхнюю аль­веолярную ветвь. Депо раствора анестетика создается в области подглазничного отверстия. (СЛ Пожар С. 126-127, рис. 5,6.-5,7) Анатомические ориентиры для на­хождения подглазничного отверстия: (СЛ Синельн Т 1 С. 50, рис. 48)

1) пальпаторно на нижнем крае глазницы определяют кост­ный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Под­глазничное отверстие расположено на 0,5—0,75 см ниже этого ориентира;

2) подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной ли­нией, проведенной через середину коронки второго премоляра верхней челюсти;

3) подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ни­же точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза пациента, смотрящего строго вперед.

Направление оси канала — вперед, кнутри и вниз. Оси канала обеих сторон пересекаются выше десневого сосочка, между верх­ними центральными резцами. В соответствии с этим направление иглы при инфраорбитальной анестезии — вверх, кнаружи и кзади. Инфраорбитальную анестезию проводят внеротовым и внутриротовым методом.

Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия на коже. Указательным пальцем левой руки фикси­руют ткани в этой точке кости для профилактики случайного ранения глазного яблока. Вкол иглы делают, отступив на 1 см вниз и кнутри от проекции отверстия. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи, погружая до кости. В большинстве случаев удается достичь эффективной анестезии, создавая депо ане­стетика вблизи подглазнично­го отверстия, не входя в под­глазничный канал. Количест­во вводимого анестетика со­ставляет 2 мл.

Внутриротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия на коже. Указательным пальцем левой руки при­жимают мягкие ткани в этой точке к кости, а большим пальцем отво­дят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы про­изводят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, вы­пуская при этом небольшое количество анестетика для обезболи­вания тканей на пути иглы.

Зона обезболивания: резцы, клыки, малые коренные зубы, ко­стная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альве­олярного отростка с вестибулярной стороны зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа под­глазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Осложнения: при ранении иглой сосудов в нижнечелюстном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия на ограниченном участке подглазничной области. По­падание анестетика в глазницу может вызвать блокаду нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока, с появлением у боль­ного диплопии (двоение в глазах). При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может по­пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нерв­ного ствола может развиться неврит подглазничного нерва.

Профилактика осложнений состоит в тщательном соблюде­нии техники анестезии. Для предотвращения образования ге­матомы после анестезии следует на 2—3 мин прижать пальцем место выхода сосудистого пучка из канала.

5-3.5.3. Анестезия в области большого небного отверстия

При анестезии в области большого небного отверстия блокируется большой небный нерв. Большое небное отверстие находится на пересечении линий, одна из которых проходит через середину коронок третьих мо­ляров (при их отсутствии — кза­ди и кнутри от второго моляра или на 0,5 см кпереди от грани­цы твердого и мягкого неба), а вторая, перпендикулярная к первой, — через середину клы­ка. Вкол иглы производят при широко открытом рте больного на 1 см кпереди и кнутри от проекции большого небного отвер­стия для создания депо анестетика перед входом в небный канал. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до сопри­косновения с костью. Количество вводимого анестетика равно 0,5 мл. Анестезия наступает через 3—5 мин (СЛ Пожар С. 128, рис. 5,8).

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба и аль­веолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка.

Осложнения: при введении большого количества анестетика или при попадании иглы в канал, а также при введении обез­боливающего раствора позади большого небного отверстия вы­ключаются нервные стволы, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как ощущение инородного тела, возникают тошнота, позывы к рвоте. При ранении сосудов воз­можно кровоизлияние. Введение избыточного количества ане­стетика под большим давлением сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что приводит к омертвлению ткани. Для профилактики этого осложнения следует вводить 0,5 мл анестетика медленно, без излишнего давления.